Inleiding
Bij een oudere patiënt met klachten van benauwdheid bij inspanning kan het moeilijk zijn onderscheid te maken tussen COPD en hartfalen. Ook bij spirometrie is dit soms niet goed van elkaar te onderscheiden.
Casus
Mevrouw Voorst is 84 jaar en heeft matig ernstige COPD, hoge bloeddruk en paroxysmaal atriumfibrilleren. In 2004 heeft zij een klein infarct gehad. Ze gebruikt medicijnen voor regulering van bloeddruk en hart, en voor COPD het langwerkend bèta-2-sympathicomimeticum salmeterol. Zij heeft vroeger gerookt: 5 pakjaren. Haar laatste spirometrie dateert uit 2012: FEV1 62%, FEV1/FVC 65%; GOLD II. Zij was toen ook een periode benauwder. Omdat ze daarbij ook piepte, werd gedacht aan een astmatische component en de medicatie werd gewijzigd in salmeterol/fluticason (Seretide®). In de tussenliggende periode ging het haar redelijk goed. Ze is niet meer geweest voor een controlespirometrie. Wel ging ze door met de voorgeschreven inhalatiemedicatie.
Nu is mevrouw Voorst de laatste weken toenemend benauwd bij inspanning, wat gepaard gaat met hoest en piepen. Ze heeft geen koorts en geeft geen slijm op. Bij onderzoek vindt de huisarts atriumfibrillatie (pols 88 per minuut), een systolische souffle en piepend-verlengd expirium. Hij denkt aan een exacerbatie van haar COPD. Ondanks verdubbelen van de dosis salmeterol/fluticason en toevoegen van een parasympathicolyticum (Spiriva®) verergert haar toestand. Opname volgt, en er blijkt forse decompensatio cordis te bestaan. In het ziekenhuis krijgt zij opnieuw een infarct. Na behandeling van infarct en decompensatie zijn benauwdheidsklachten en piepen verdwenen.
De spirometrie, 2 maanden na haar ziekenhuisopname, is verbeterd ten opzichte van 2012 (in verband met toegenomen leeftijd zou enige achteruitgang te verwachten zijn geweest): FEV1 73%, FEV1/FVC 66%.
Wat ging er mis?
Lees de casus. De huisarts heeft op grond van de afwijkende spirometrie de diagnose COPD in het verleden mogelijk te lichtvaardig gesteld. Hij heeft, toen en nu, niet meer gezocht naar andere oorzaken, zoals onderbehandeling van de cardiale problemen.
Mevrouw Voorst heeft weinig gerookt, maar wel verschillende risicofactoren voor hartfalen (hypertensie, atriumfibrilleren, hartinfarct). Mogelijk heeft zij beide, maar het kan ook zijn dat er eigenlijk alleen sprake is geweest van hartfalen en helemaal niet van COPD. Dit is pas vast te stellen als het hartfalen optimaal behandeld is. Een controlespirometrie na drie tot zes maanden kan dan verbetering of zelfs normalisering van de spirometrieafwijkingen laten zien. Inhalatiemedicatie voor COPD helpt overigens vaak ook (een beetje) als de benauwdheid van cardiale oorsprong is.
Achtergrond
Onderzoek laat zien dat bij patiënten met acuut hartfalen restrictieve, maar ook obstructieve longfunctie-afwijkingen frequent voorkomen. Als gevolg van een vergroot hart, stuwing/vocht en uiteindelijk ook fibrotische veranderingen in de longen zijn restrictieve longfunctieafwijkingen bekend: er is minder functioneel longweefsel over. Bij stabiel hartfalen verminderen FEV1 en FVC gelijkelijk, waardoor de ratio FEV1/ FVC niet verandert.
Echter, bij acuut hartfalen zijn ook obstructieve afwijkingen mogelijk ( FEV1/FVC < LLN 5%). De bekendste uiting hiervan is het ‘astma cardiale’ (acute benauwdheid met piepen door acuut hartfalen). In onderzoek konden obstructieve spirometrische afwijkingen opgewekt worden door patiënten met stabiel hartfalen een infuus met fysiologisch zout toe te dienen. Een mogelijke oorzaak kan zijn dat bronchiale hyperreactiviteit en mechanische luchtwegobstructie ontstaan door stuwing van bloed in het longvaatbed. Hierdoor worden de perifere luchtwegen dichtgedrukt: de patiënt gaat piepen. Bij toename van het hartfalen ontstaat vervolgens ook interstitieel oedeem en uiteindelijk alveolair oedeem.
Spirometrie laat betere waarden zien als het hartfalen wordt behandeld. De FEV1/FVC-ratio verbetert dan (minder obstructie) en soms ook de FEV1 (minder restrictie).
Casus vervolg
Bij mevrouw Voorst is na behandeling vooral verbetering van de FEV1 te zien: door vermindering van longstuwing is haar longcapaciteit verbeterd. Als er op het ‘acute moment’, toen zij piepte, spirometrie gedaan was, zou waarschijnlijk ook een lagere waarde voor haar FEV1/FVC-ratio gevonden zijn.
De prevalentie van hartfalen stijgt sterk met de leeftijd, van 0,8% tussen de 55 en 64 jaar via 3% (65-74 jaar) en 10% (75-84 jaar) naar 20% voor mensen van 85 jaar en ouder. Hartfalen komt voor bij 27% van de mensen boven de 65 jaar met COPD. Dit is ongeveer driemaal zo vaak als men op grond van leeftijd alleen zou verwachten. Andersom zijn de opgegeven percentages van COPD bij patiënten met hartfalen 20 tot 30%. Deze cijfers komen onder andere van een groot Nederlands onderzoek dat gehouden is onder door screening opgespoorde kwetsbare ouderen met kortademigheidsklachten. De spirometrische uitslag is hierbij geïnterpreteerd volgens de nieuwe, leeftijdsafhankelijke criteria. In ditzelfde onderzoek bleek bij de groep nieuw gediagnosticeerde COPD 28% nooit gerookt te hebben en in de groep die al COPD had, had 20% nooit gerookt. De NHG-Standaard COPD geeft echter aan dat COPD zonder een rookhistorie zeldzaam is.
Bovenstaande getallen zijn een aanwijzing dat de diagnose COPD soms gesteld wordt terwijl de spirometrische afwijkingen op hartfalen berusten. Met andere woorden: overdiagnostiek van COPD onder patiënten met hartfalen lijkt vaak voor te komen.
Conclusie en leerpunten
Het is zinvol dat de huisarts bij ouderen met klachten van kortademigheid hartfalen uitsluit, ook bij een spirometrie die op COPD lijkt te wijzen. Misschien zijn er onder de patiënten die je nu jaarlijks oproept voor controle van hun COPD wel mensen die eigenlijk (ook) hartfalen hebben. Vooral bij een voorgeschiedenis van hypertensie, hartinfarct of andere hartproblemen moet je hieraan denken. Je kunt de huisarts hierop attenderen. Bij aanwijzingen voor hartfalen dient dit eerst goed onderzocht en behandeld te worden. Bij stabiel hartfalen kan na drie tot zes maanden spirometrie herhaald worden en wordt het duidelijker of werkelijk (ook) COPD bestaat. Hoewel patiënten die minder klachten hebben misschien niet zo gemotiveerd zijn voor weer ‘blaastests’, is het belangrijk dit vast te leggen.
De diagnose COPD kan dus niet gesteld worden bij actueel hartfalen. Ook bij patiënten met de diagnose COPD die nooit gerookt hebben, is het verstandig (opnieuw) te beoordelen of de afwijkende spirometrie het gevolg kan zijn van hartfalen.
Tot de diagnose COPD zeker is, moet eventuele longmedicatie als experimenteel beschouwd worden. Bèta-2-agonisten (bijvoorbeeld salbutamol en salmeterol) kunnen op korte termijn bij acuut hartfalen broncho-obstructie iets verbeteren en geven subjectief vermindering van benauwdheidsklachten. Ze jagen anderzijds het hart aan, wat ongunstig is bij hartfalen. Indien bronchodilaterende medicatie nodig is vanwege klachten en reductie van exacerbaties, lijken langwerkende anticholinergica (bijvoorbeeld ipratropiumbromide en tiotropium) te prefereren boven bèta-2-agonisten. Het gebruik moet in elk geval goed gemonitord worden.
Auteursgegevens
Gezondheidscentrum Reigersbos, Schonerwoerdstraat 7, 1107 GA Amsterdam: A.K. Brand, huisarts.
Correspondentie: abrand@gazo.nl.
Mogelijke belangenverstrengeling: niets gemeld.
Bladnaam:
Tijdschrift voor praktijkondersteuning 2016, nummer 1
Literatuurverwijzingen:
