Vraagtekens alom

Regelmatig worden vraagtekens gezet bij de klinische betekenis van het metabool syndroom. Dit zou niet meer waarde hebben dan de afzonderlijke risicofactoren zoals die zijn beschreven in de NHGStandaarden Cardiovasculair risicomanagement en Diabetes mellitus type 2. Anderzijds wordt het syndroom regelmatig opgevoerd bij de vroegdiagnostiek van Diabetes mellitus type 2 en het gezondheidsprobleem overgewicht. Daarbij komt dat de criteria van het syndroom niet eenduidig worden benoemd en dat er twijfels zijn over de therapeutische mogelijkheden en nog meer over de oorzaak van het syndroom. Wat moet de praktijkondersteuner met het metabool syndroom gezien deze tegenstrijdige berichten? De recente discussie in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde geeft onvoldoende handvatten.1,2

In dit artikel willen we de praktijkondersteuner zoveel mogelijk duidelijkheid geven over het metabool syndroom. We gaan in op de definitie, de pathofysiologie waaronder de relatie met insulineresistentie (IR), de patiëntengroepen at risk en de therapeutische consequenties.

Enkele definities

Metabool syndroom

Reaven beschreef in 1988 het syndroom X (zoals destijds het metabool syndroom werd genoemd) als een set risicofactoren die gecombineerd voorkomen, te weten: hypertensie, vetstofwisselingsstoornissen, hyperglykemie en (centrale) obesitas.5 Internationaal worden meerdere definities naast elkaar gebruikt, maar de definitie van de International Diabetes Federation is de laatst gangbare (zie tabel 1). Omdat verschillende afkappunten zijn gehanteerd, zijn de resultaten van epidemiologisch onderzoek vaak moeilijk te vergelijken. Ondanks de verschillende interpretaties is het metabool syndroom als ‘clustering van risicofactoren’ een belangrijk concept voor de dagelijkse praktijk. Immers, het vraagt bij de aanwezigheid van een enkele risicofactor om completering van het gehele risicoprofiel, zoals ook aangegeven wordt in de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement.

[[tbl:277]]

Insulineresistentie

Insulineresistentie wordt kortweg gedefinieerd als een minder dan normale biologische respons op insuline, waardoor de pancreas wordt aangezet tot extra insulineproductie.
Voor het vaststellen van insulineresistentie wordt de zogenaamde ‘clamptechniek’ als gouden standaard gezien.3 Dit is een ingewikkelde techniek, die in de dagelijkse praktijk niet uitvoerbaar is. Er is een interessant onderzoek gehouden onder 2.300 personen met normaal en overgewicht, bij wie insulineresistentie werd vastgesteld met de clamptechniek. Dit onderzoek wees uit dat personen met insulineresistentie konden worden geïdentificeerd met een sensitiviteit en specificiteit van ongeveer 80% bij een BMI van >28,7 kg/m² of een BMI van >27kg/m² in combinatie met een positieve familieanamnese voor Diabetis mellitus type 2. Familieanamnese en BMI kunnen een sterk vermoeden op insulineresistentie doen rijzen zonder clamponderzoek. 4

Oorzaken en gevolgen

Als oorzaak van het metabool syndroom wees Reaven op insulineresistentie en (reactieve) hyperinsulinemie. 5 De verminderde werking van insuline zou leiden tot een verlaagde glucoseopname in de spier- en vetcellen. De laatste gaan dan over tot verhoogde lipolyse, waardoor meer vetzuren aan de lever worden aangeboden. Deze reageert daar weer op met een verhoogde VLDL-productie en een versterkte gluconeogenese. 6 De vetcellen in het omentum spelen een belangrijke rol, omdat die in staat zijn cortison om te zetten in het actieve cortisol. Dit heeft de abdominale vetafzetting als gevolg die men ook wel de ziekte van Cushing van het omentum noemt.7 Insulineresistentie gaat samen met een overmatige productie van insuline, waardoor de bètacellen in de pancreas worden uitgeput, hetgeen uiteindelijk leidt tot Diabetes mellitus type 2. Ook is een rechtstreeks verband aangetoond tussen hyperinsulinemie en het optreden van ontstekingsreacties met atherosclerose.8

Insulineresistentie is wel een zeer belangrijke risicofactor, maar is in ongeveer eenderde van de gevallen niet aantoonbaar bij patiënten met een metabool syndroom.6

Concluderend vormen insulineresistentie en reactieve hyperinsulinemie een verklaring voor het samengaan van de verschillende cardiovasculaire risicofactoren, maar is insulineresistentie niet altijd aantoonbaar bij patiënten met een gedefinieerd metabool syndroom.

Risicogroepen en -factoren

De definitie van de International Diabetes Federation van het metabool syndroom is zo scherp dat een vergrote middelomvang (bij mannen 94 cm en bij vrouwen 80 cm), een iets verhoogde tensie of een ongunstig lipidenprofiel al aanwijzingen kunnen zijn voor een verhoogd cardiovasculair risico.
Het eerdergenoemde onderzoek van Stern wijst op het belang van de familieanamnese. Bij kinderen van moeders met Diabetes mellitus type 2 is insulineresistentie al jong aantoonbaar.4 Bepaalde bevolkingsgroepen, zoals Hindoestanen en bepaalde Latijns- Amerikaanse volken, zijn extra kwetsbaar voor insulineresistentie en bij hen treedt Diabetes mellitus type 2 bij een rijk voedingspatroon vaker op. Als het gaat om omgevingsfactoren zijn inmiddels enkele patiëntengroepen bekend die op latere leeftijd het metabool syndroom ontwikkelen. Een interessante groep vormen de kinderen met een laag geboortegewicht. Bij maternale ondervoeding tijdens de Hongerwinter van 1944 werden kinderen geboren met een laag of normaal geboortegewicht, die vaker hart- en vaatziekten of Diabetes mellitus type 2 op middelbare leeftijd ontwikkelden vergeleken met kinderen die niet in de Hongerwinter waren geboren. De periode die de foetus aan ondervoeding was blootgesteld, bleek te correleren met de mate van glucose-intolerantie. Bovendien bleek in de zwangerschap de periode van blootstelling van belang voor het optreden van de uitingen van het metabool syndroom. Dit wijst op het belang van omgevingsfactoren. 9 De invloed van omgevingsfactoren bleek ook in een hongerperiode tijdens het beleg van Leningrad. In dit geval kregen de kinderen met een laag geboortegewicht níet vaker hart- en vaatziekten of Diabetes mellitus type 2 dan controlepersonen; dit vanwege de minder snelle inhaalgroei door een geringere beschikbaarheid van voedsel.10

In een normale zwangerschap is er altijd sprake van enige insulineresistentie, maar naarmate de vrouwen meer symptomen van preëclampsie hebben, neemt de mate van insulineresistentie toe. Bij vrouwen met preëclampsie blijft IR lang bestaan. Vrouwen met preëclampsie in de zwangerschap ontwikkelden ook vaker coronaire hartziekten, hypertensie en Diabetes mellitus type 2 als uitingen van insulineresistentie op latere leeftijd.11

Ook vrouwen met zwangerschapshypertensie hebben op latere leeftijd een groter risico op hart- en vaatziekten. Het zal ook geen verrassing zijn dat zwangerschapsdiabetes door de afnemende gevoeligheid voor insuline en de verminderde productie van insuline predisponeert tot Diabetes mellitus type 2 op latere leeftijd.11

Bij ongeveer 5% van de premenopauzale vrouwen komt het polycysteus-ovariasyndroom voor, gekenmerkt door oligo- of amenorroe en hirsutisme op basis van oligo- en anovulatie en een verhoogde productie van androgene hormonen. Dit syndroom gaat vaak samen met insulineresistentie. 12

Bij kinderen met overgewicht en obesitas is insulineresistentie aantoonbaar die onder invloed van extra groeihormoonproductie in de puberteit nog toeneemt en op latere leeftijd leidt tot Diabetes mellitus type 2.13 Concluderend zijn er risicogroepen aan te wijzen met insulineresistentie. Deze insulineresistentie ontstaat door meerdere erfelijke en omgevingsfactoren en verhoogt het risico op hart- en vaatziekten en Diabetes mellitus type 2 op latere leeftijd.

Niets is zeker?

Als wordt uitgegaan van de oudere definities (ATP3), zoals die ook zijn verwoord in de standaard Cardiovasculair risicomanagement, dan wijst het metabool syndroom alleen op het belang van het gecombineerd voorkomen van cardiovasculaire risicofactoren, maar leidt het niet tot een andere risicoschatting en zijn er geen specifieke interventies anders dan die voor de afzonderlijke risicofactoren. Het aanvankelijke idee van een onderling versterkend effect van gecombineerde risicofactoren blijkt ook niet juist.
De nieuwere definitie van het metabool syndroom van de IDF gaat uit van een licht vergrote middelomvang en minimaal verhoogde andere risicofactoren. Het metabool syndroom heeft ons gewezen op het bestaan van insulineresistentie als vroeg signaal van het later optreden van hart- en vaatziekten en Diabetes mellitus type 2. Insulineresistentie moest vroeger worden vastgesteld met een ingewikkelde clamptechniek, maar inmiddels blijken anamnestische gegevens en eenvoudige metingen als BMI en middelomtrek al voldoende om insulineresistentie met grote zekerheid te vermoeden. Ook zijn er risicogroepen met insulineresistentie aan te wijzen bij wie op latere leeftijd hart- en vaatziekten en Diabetes mellitus type 2 vaker voorkomen dan bij personen zonder insulineresistentie. Het gaat om erfelijke factoren en tijdens de zwangerschap verworven factoren, zoals een laag geboortegewicht met inhaalgroei, toxicose en preëclampsie, zwangerschapsdiabetes en het bestaan van overgewicht zowel bij kinderen als volwassenen. Men zou vermoeden dat er van moeder op kind een bepaalde factor voor insulineresistentie wordt overgedragen, maar een uitgebreide literatuurstudie leverde daar geen bewijs voor.14

Meten en behandelen

Sommige risicogroepen worden genoemd in de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2, zoals personen met Diabetes mellitus type 2 in de familie, allochtonen (Hindoestanen vanaf 35 jaar) en personen met een BMI >27. De standaard adviseert om bij deze risicogroepen driejaarlijks het bloedglucosegehalte te bepalen. Het is te verwachten dat bij deze groepen in een hoog percentage insulineresistentie kan worden vastgesteld. Volgens de standaard wordt alleen een risicoprofiel opgesteld als het nuchtere glucose gestoord is (dat wil zeggen >5,6 mmol/l). Maar mede gezien de criteria van het metabool syndroom volgens de IDF, lijkt het zinvol om bij de risicogroepen ook een compleet risicoprofiel in kaart te brengen bij een vermoeden van insulineresistentie. Het enige probleem bij de groep die wel insulineresistentie heeft maar nog niet in aanmerking komt voor behandeling van een risicofactor, is dat er weinig therapeutische opties bestaan. De onderzoeksresultaten met de nieuwe generatie orale antidiabetica, zoals rosiglitazon en pioglitazon, zijn tot op heden teleurstellend en geven dan ook geen aanleiding om deze middelen als eerste keus in de standaard Diabetes mellitus type 2 op te nemen. Metformine bleek de ontwikkeling van insulineresistentie naar Diabetes mellitus type 2 te voorkomen in 31% van de gevallen versus 58% reductie door veranderingen in leefstijl (dieet en lichaamsbeweging).15

Regelmatige lichaamsbeweging stimuleert de oxidatie van vrije vetzuren en verbetert de gevoeligheid van de insulinereceptoren in het spierweefsel. Bij de behandeling van insulineresistentie zal de nadruk dus vooral moeten komen te liggen op gewichtsreductie door meer bewegen en aanpassing van het dieet. Hier ligt een belangrijke uitdaging voor zowel de praktijkondersteuner als de huisarts. Motiverende gespreksvoering en zo nodig een verwijzing naar een diëtiste, bewegingstherapeut of bewegingsprogramma’s in de directe omgeving – waarvan inmiddels meerdere voorbeelden bestaan – kunnen hierbij een belangrijke rol spelen. (Zie voor meer informatie www.motivationalinterview. com en www.bigmove.nu.)

Conclusie

Het metabool syndroom wijst op een clustering van cardiovasculaire risicofactoren die alle in kaart moeten worden gebracht, zoals ook de NHG-Standaarden Cardiovasculair risicomanagement en Diabetes mellitus type 2 voorstaan. Per saldo is het totale risico van het metabool syndroom niet groter dan de som van de afzonderlijke risicofactoren. Insulineresistentie, waarmee het metabool syndroom meestal gepaard gaat, is ook vast te stellen bij bepaalde risicogroepen zonder dat de verschillende risicofactoren al manifest zijn. Deze risicogroepen kunnen gebaat zijn bij aanpassing van hun leefstijl, met als doel gewichtsreductie. De diagnose metabool syndroom heeft sinds zijn ‘ontdekking’ voor de dagelijkse praktijk geen consequenties, maar het begrip IR is van belang bij de diagnostiek en behandeling van patiënten die op latere leeftijd een verhoogd cardiovasculair risico lopen.