Bij wie is een schatting zinvol?

Een aantal gegevens uit het risicoprofiel kan je gebruiken om in te schatten hoeveel risico iemand loopt om in een bepaalde periode een hart- of vaatziekte te krijgen. Je berekent een risico bij personen die mogelijk een verhoogd risico hebben. De hoogte van het berekende risico is een hulpmiddel om te bepalen wie voor behandeling in aanmerking komt.

Gegevens verzamelen voor het risicoprofiel

De leeftijd en het geslacht weet je al aan de hand van het HIS. Met de anamnese, onderzoek en laboratoriumbepalingen leg je de volgende gegevens vast:

• diabetes mellitus;
• hart- of vaatziekte in de voorgeschiedenis (tabel);
• familieanamnese (hart- en vaatziekten bij ouders/broers of zusters voor het zestigste jaar);
• mate van lichamelijke activiteit en voedingspatroon;
• roken;
• BMI (gewicht/lengte2) en middelomtrek;
• systolische bloeddruk (voor berekening van het risico is alleen de systolische druk nodig);
• totaalcholesterolgehalte (TC), HDL- en LDL-cholesterolgehalte, triglyceriden;
• (nuchter) bloedglucosegehalte.

Risicoschatting aflezen of berekenen

Nadat je het risicoprofiel hebt geïnventariseerd, kun je het risico aflezen uit de risicotabellen of met een computerprogramma berekenen, bijvoorbeeld het NHG-Cardiovasculair Adviessysteem (in de NHGConsultwijzer). Bij de NHG-Standaard hoort een risicotabel. Je kiest in de tabel de leeftijd die het dichtst ligt bij de leeftijd van de patiënt. Bij een risico tussen de 5 en 10% bij personen jonger dan 60 jaar lees je bovendien het risico af in de tabel voor 60-jarigen om na te gaan of bij gelijkblijvende risicofactoren op termijn wel een behandelingsindicatie ontstaat.

Bij wie klopt deze schatting niet?

De risicoschatting geldt niet voor patiënten die al lijden aan hart- en vaatziekten en/of diabetes mellitus. De risicofunctie die wordt gebruikt om het risico te berekenen, is niet op hen afgestemd. Bovendien is een risicoschatting bij deze groep niet nodig voor de indicatiestelling, omdat het risico bij hen per definitie verhoogd is. Zie voor de risicoschatting bij diabetes de nieuwe NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2.

Aandeel van de verschillende risicofactoren

Niet iedere risicofactor draagt evenveel bij aan de hoogte van het risico. Een licht verhoogde bloeddruk draagt minder bij aan het totale risico dan een fors verhoogd cholesterolgehalte. Roken draagt bijna altijd meer bij aan het risico dan de andere risicofactoren. Bovendien heeft roken ook invloed op de sterfte door andere ziekten.

[[img:256]]

Medicamenteuze behandeling

Het gaat om het schatten van het risico. De schatting is een indicator als je wilt bepalen of iemand voor behandeling in aanmerking komt. Het afkappunt voor medicamenteuze behandeling is in de standaard vastgesteld op een tienjaarsrisico van sterfte door hart- en vaatziekten van 10%. Door bijkomende risicofactoren die niet in de risicofunctie zijn verwerkt, zoals positieve familieanamnese, overgewicht en weinig lichamelijke activiteit, zal een berekend risico van 10 procent in werkelijkheid variëren tussen de 5 en 18%. Daarom vormen deze bijkomende risicofactoren bij een risico tussen de 5 en 10% een reden om toch behandeling te overwegen.

Aanpassingen van het afkappunt voor medicamenteuze behandeling bij ouderen en jongeren

De levensverwachting en de ziektevrije overleving zijn belangrijke factoren bij de beslissing om al dan niet te behandelen. Ouderen zouden dan minder snel in aanmerking kunnen komen voor behandeling, jongeren juist sneller. Omdat daarover geen cijfers bekend zijn, zijn deze factoren echter niet meegenomen in de berekeningen. Je kunt wel corrigeren voor de leeftijd bij jongeren; bij hen kijk je naar het risico bij gelijkblijvende risicofactoren op de leeftijd van 60 jaar. Als het risico op deze leeftijd boven de 10% ligt, kan dat een reden zijn om toch alvast te behandelen.
Bij ouderen is het precies andersom. Bij hen ligt het risico vaak boven de 10%, ook al leven ze gezond. Dan moeten huisarts, praktijkondersteuner en patiënt de voordelen afwegen tegen de nadelen (bijwerkingen, interacties en kosten van medicijngebruik). Ook speelt de voorkeur van de patiënt een grote rol (shared decision making). De weging die de patiënt maakt tussen de hoogte van het risico en de effecten van bijvoorbeeld (levenslange) behandeling, is voor iedereen verschillend. Doel voor de huisartsenpraktijk is ervoor te zorgen dat de patiënt die weging zo goed mogelijk kan maken. Het NHG werkt mee aan de ontwikkeling van decision aids (zie NHG-PraktijkWijzer Cardiovasculair risicomanagement).

Uitleg geven over de uitkomst van het risicoprofiel en de hoogte van het risico

Het berekende risico is niet meer dan een getal. Er zijn verschillende manieren ontwikkeld om patiënten te informeren over hun risico en om hen een keuze te laten maken uit de verschillende behandelingsopties. Vele daarvan zijn ontwikkeld of in gebruik in het buitenland. Specifiek voor de Nederlandse situatie worden hulpmiddelen (decision aids) ontwikkeld. Ze worden gepubliceerd op de site www.kiesbeter.nl. Deze hulpmiddelen zijn thuis door de patiënt te raadplegen.

Eigen voorkeur van patiënt

De voorkeur van de patiënt speelt bij preventie van hart- en vaatziekten een grote rol, vooral als het risico niet zo heel erg verhoogd is. De afweging die iemand maakt tussen de hoogte van zijn risico en de effecten van leefstijlinterventies en/of (levenslange) behandeling, wordt beïnvloed door zijn persoonlijke waarden. De praktijkondersteuner kan de patiënt helpen die afweging zo zuiver mogelijk te maken (shared decision making). Dat betekent dat de patiënt zo goed mogelijk op de hoogte moet zijn van wat hij van de behandeling kan verwachten en wat de (mogelijke) nadelen zijn.

Mogelijke belangenverstrengeling: niets aangegeven.