Een chronische ziekte heeft vaak invloed op het seksleven. Omdat de praktijkondersteuner chronisch zieken zo regelmatig ziet, is zij mogelijk de aangewezen persoon om ook naar dat aspect van ziekte te informeren en zo nodig hulp te bieden. Informeer je op eigen initiatief hiernaar als praktijkondersteuner? Kunnen patiënten bij jou terecht met hun vragen en zorgen? Heb je zelf genoeg kennis? In deze artikelenserie gaat Tijdschrift voor praktijkondersteuning in op een aantal aspecten van seksualiteit bij patiënten met een chronische ziekte. In de vorige afleveringen ging het over praten over seks en seksualiteit, seksuologische basiskennis, erectieproblemen, het effect van medicijnen op seks en seks bij astma en COPD, de mogelijke gevolgen van diabetes voor seks, seks na een hartinfarct of beroerte. In deze laatste aflevering gaat het over het werk van de seksuoloog en waar je terecht kunt voor goede informatie.
De kern
- Het is belangrijk een seksuologisch probleem biopsychosociaal te benaderen.
- Een belangrijk onderdeel van de seksuologische hulpverlening is informatie geven.
- Verwijs naar een seksuoloog die geregistreerd is bij de NVVS, de Nederlandse Vereniging voor Seksuologie.
- Een seksuoloog biedt patiënten niet alleen gesprekken, maar geeft ook huiswerkopdrachten.
Biospychosociale aspecten
Seksualiteit is een biopsychosociaal fenomeen. De seksuologie houdt zich daarom niet alleen bezig met de biologische aspecten, maar ook met de psychologische, relationele en culturele verschijnselen en problemen van seksualiteit. Het maakt niet uit wat de primaire aanleiding is voor een probleem: organische, psychoseksuele en omgevingsfactoren kunnen zorgen dat problemen bij seks ontstaan en blijven bestaan. Somatische aandoeningen, medische interventies, psychosociale problemen en levensgebeurtenissen: ze kunnen allemaal hun weerslag hebben op seks. Niet alleen het seksueel functioneren, maar ook de seksualiteitsbeleving van je patiënt kan veranderen. En dat geldt ook voor diens seksuele partner.
Henk
Bij Henk Peters, 48 jaar, is vijf maanden geleden diabetes mellitus vastgesteld. Daarnaast heeft hij hypertensie en hypercholesterolemie. Hij komt vandaag bij je voor controle. Op je vraag hoe het met hem gaat, antwoordt hij: ‘Prima’. Hij vertelt zich lichamelijk goed te voelen en genoten te hebben van de vakantie in Frankrijk, samen met zijn vrouw. Henk houdt zich goed aan de voedingsadviezen en is meer gaan bewegen, waardoor hij enkele kilo’s is afgevallen. Wanneer je naar eventuele erectieproblemen vraagt, blijft Henk even stil. ‘Ik vind het moeilijk, maar ben blij dat je ernaar vraagt. De laatste maanden merk ik dat mijn erectie niet meer zo stijf wordt als vroeger; hierdoor lukt het vrijen met mijn vrouw ook niet altijd.’ In overleg met Henk schrijft de huisarts sildenafil voor. Bij een volgende controle blijkt dat deze medicatie weinig effectief is. Henk en zijn vrouw zijn blij met de verwijzing naar een seksuoloog. Tijdens het intakegesprek bij de seksuoloog blijkt de frequentie van het vrijen fors te zijn verminderd. Iedere keer dat ze vrijen, is Henk erg gespannen, waardoor hij moeite heeft om opgewonden te raken. Hij kan er niet meer van genieten. Samen met zijn vrouw en de seksuoloog bespreekt hij hoe ze het genieten en de ontspanning weer kunnen terugbrengen in hun seksualiteit. Zij besluiten de komende tijd minder gericht te zijn op de erectie van Henk en de coïtus, maar meer intimiteit op te zoeken door bijvoorbeeld samen te douchen en elkaar te masseren of te strelen.
Seksuologen werken niet alleen op het terrein van hulpverlening, maar doen ook onderzoek, en geven voorlichting, preventie en onderwijs. Je vindt seksuologen bij GZ-instellingen, in ziekenhuizen of vrijgevestigd. Zij zijn afkomstig uit diverse disciplines: het zijn artsen, psychologen en maatschappelijk werkers. Het is verstandig om erop te letten of een seksuoloog geregistreerd is bij de NVVS, de Nederlandse Vereniging voor Seksuologie. De titel seksuoloog is namelijk niet beschermd, maar de titel ‘seksuoloog NVVS’ is dat wel. De geregistreerde seksuoloog NVVS heeft de postdoctorale opleiding seksuologie gedaan, verkrijgt verplichte accreditatiepunten door nascholing en heeft voldoende uren onder supervisie gewerkt. In de gedragscode van de NVVS zijn onder andere regels gesteld voor de zorgvuldigheid van handelen, de vertrouwelijkheid en de geheimhouding.
Maarten en Evelien
Evelien (32 jaar) heeft geen zin in Maartens (35 jaar) manier van vrijen. Wel zijn ze allebei dol op knuffelen. Zolang als dat in de huiskamer, of elders buiten de slaapkamer gebeurt, is het fijn. Ze genieten er dan allebei van. Zodra ze echter verder gaan en hun kleren uitdoen, gaat het mis. Maarten is heel erg gericht op sterke seksuele opwinding. Hij wil meteen haar borsten strelen en daarna haar vagina. Na enkele minuten vindt hij dat hij het niet langer kan houden en maakt aanstalten om bij haar naar binnen te gaan. Evelien houdt hier een katerig gevoel aan over. Haar plezier krijgt geen kans. Ook het knuffelen buiten de slaapkamer vindt zij nu minder fijn. Maarten en Evelien hebben hier samen nooit goed over gesproken. De huisarts van Evelien heeft haar verwezen naar een seksuoloog omdat zij verteld heeft dat haar seksuele verlangen minder is geworden en dat ze daar graag iets aan wil doen. Tijdens de gesprekken bij de seksuoloog wordt het Maarten duidelijk dat Evelien hem niet vermijdt omdat zij hem niet meer aantrekkelijk vindt, maar omdat zij anders wil vrijen. Voor Evelien wordt duidelijk dat zij niet kan verwachten dat Maarten automatisch aanvoelt wat zij lekker vindt. De seksuoloog combineert de gesprekken met huiswerkopdrachten, namelijk streeloefeningen. Voor de periode van deze oefeningen spreekt het paar met de seksuoloog een coïtusverbod af. Ze beginnen met niet-genitale streeloefeningen waarbij afwisselend Maarten en Evelien de actieve en de passieve rol vervullen. In de actieve rol streelt de partner de ander om deze te plezieren en zo te ontdekken wat de ander lekker vindt. De partner in de passieve rol geeft hierbij geen aanwijzingen. Na bijvoorbeeld tien minuten wisselen de beide partners van rol. Wanneer dit goed gaat, gaan ze over naar de volgende streeloefening, waarbij de passieve partner met directe positieve feedback mag aangeven aan de partner die streelt, wat hij of zij lekker vindt. Hierna gaat het paar, op dezelfde manier, over op genitale streeloefeningen. Na een vijftal gesprekken kunnen Maarten en Evelien samen verder en sluiten ze de gesprekken bij de seksuoloog af.
Seksuologen beginnen met een anamnesegesprek, zo nodig aangevuld met een psychologisch of een lichamelijk onderzoek. Wanneer hieruit blijkt dat psychologische problemen duidelijk op de voorgrond staan, bijvoorbeeld bij een depressie of een posttraumatische stressstoornis, verwijst de seksuoloog de patiënt naar een psycholoog. Als er aanwijzingen zijn voor somatische afwijkingen, moet de seksuoloog de patiënt soms (terug)verwijzen naar een huisarts of specialist voor analyse en behandeling van de somatische afwijking. De seksuoloog blijft de patiënt zo nodig begeleiden. Wanneer er een relatie is tussen medicatiegebruik en seksuele klachten, zal de seksuoloog overleggen met de behandelend arts. Zodra de klacht duidelijk is, stelt de seksuoloog in overleg met de patiënt een behandelplan op. Zo’n behandelplan bestaat in het algemeen uit vervolggesprekken, soms ook met de partner, en oefeningen die de patiënt met zijn eventuele partner thuis doet. Tijdens de vervolggesprekken gaat de seksuoloog bijvoorbeeld dieper in op gedachten die een rol spelen bij het seksueel functioneren. Zo kan het soms voldoende zijn om faalangstige gedachten (‘Het gaat vast niet lukken’) te inventariseren en te leren signaleren, om deze gedachten te relativeren of te veranderen in meer helpende gedachten zoals: ‘Ik zie wel hoe het gaat’, of: ‘Laat ik mij richten op mijn opwinding.’ Aan de hand van deze inventarisatie legt de seksuoloog vervolgens uit dat het belangrijk is seksueel contact niet te vermijden, maar juist op te zoeken. Ook kan de seksuoloog met de patiënt stilstaan bij de relatie, wanneer dit nodig is.
Evenwicht
Allerlei factoren kunnen het evenwicht in een relatie beïnvloeden. Een veranderende gezinssituatie, gezondheidsproblemen, werkgerelateerde problemen of een buitenechtelijke relatie kunnen alle het evenwicht in een relatie verstoren. Soms kunnen uitleg en informatie (psycho-educatie) voldoende zijn. Zo kan de uitleg dat diepe dyspareunie (pijn tijdens het vrijen) te maken kan hebben met de manier van penetreren of de houding tijdens het vrijen, soms voldoende zijn om de klacht te verhelpen. Wanneer de patiënt de stootbewegingen van de penis minder diep maakt, kan – zonder verlies van genot – de pijn soms verdwijnen. En in de houding waarbij de vrouw bovenop zit heeft zij meer controle dan in de ‘missionarishouding’.
Marleen en Achmed
Marleen (23 jaar) heeft van haar huisarts een verwijzing voor de seksuoloog gekregen vanwege pijn tijdens het vrijen: ze heeft oppervlakkige dyspareunie. Zij is samen met haar vriend Achmed (25 jaar) naar de eerste afspraak bij de seksuoloog gekomen. De klachten zijn anderhalf jaar geleden begonnen, aansluitend aan een periode met recidiverende candida-infecties. Een paar weken geleden heeft Marleen Achmed verteld dat zij pijn heeft tijdens het vrijen. Hij heeft er toen op aangedrongen dat ze hulp zou zoeken. De seksuoloog neemt de anamnese af. De huisarts heeft in de verwijsbrief het lichamelijk onderzoek beschreven. Aan de achterzijde van de introïtus (ingang vagina) is het weefsel van de vulva rood. Ook is er een verhoogde spierspanning in de bekkenbodem. Na uitleg en informatie bespreekt de seksuoloog het behandelplan. Het gekwetste weefsel van de vulva moet kunnen herstellen. Marleen en Achmed spreken een pijnverbod af. Alles wat de vulva pijn kan doen, zullen ze vermijden, dus ook de coïtus. Omdat wassen met zeep en het frequent gebruik van inlegkruisjes irritatie kunnen geven, raadt de seksuoloog dit af. Om het gebied te beschermen tegen irritatie door urine of vaginaal vocht, schrijft de seksuoloog Marleen lanettewascrème voor. Met het coïtusverbod doorbreken ze de cirkel van angst voor pijn, en daardoor voor seks. De seksuoloog stimuleert Marleen en Achmed om samen juist wel te vrijen als het maar niet pijnlijk is, dus door gebruik van niet-coïtale variaties. Voor sommige vrouwen is dit voldoende om weer meer zin in vrijen te krijgen en meer opwinding te voelen. Marleen krijgt streeloefeningen als huiswerkopdracht mee. In eerste instantie individueel, gevolgd door streeloefeningen samen met Achmed. Door de combinatie van streeloefeningen en het vrijen zonder coïtus kan zij weer positieve ervaringen met seks krijgen. Hierdoor kan de angst voor pijn steeds verder naar de achtergrond verdwijnen. In het begin hebben de afspraken met de seksuoloog een frequentie van eenmaal per twee of drie weken, om de huiswerkopdrachten te evalueren en eventuele vragen of problemen te bespreken. Na de streeloefeningen zal Marleen gaan oefenen met het inbrengen van eerst één en later twee of drie van haar eigen vingers in haar vagina. Wanneer dit lukt, gaan zij dit oefenen met de vingers van Achmed. Pas wanneer dit goed gaat, mogen ze weer met coïtus beginnen. Voor de verhoogde spierspanning in de bekkenbodem krijgt Marleen tevens oefeningen waarbij zij leert de bekkenbodemspieren te ontspannen.
Ook somatische aandoeningen en medische interventies kunnen hun weerslag hebben op seks. Na een heupoperatie bestaat het risico dat de heup luxeert wanneer de patiënt op de rug liggend de benen te ver spreidt. Een andere vrijhouding waarbij de persoon bijvoorbeeld bovenop zit, of een lepeltjeshouding, kan de oplossing zijn. Bij een patiënt die kampt met moeheidsklachten door bijvoorbeeld een chronische ziekte, kan een ander tijdstip van vrijen essentieel zijn voor goede seks. De patiënt zal meer ontspannen zijn en daardoor gemakkelijker opgewonden raken wanneer hij of zij ’s morgens vrijt. Het lijken al te eenvoudige adviezen, maar soms komen patiënten hier zelf niet op door jarenlang ingesleten patronen van vrijen, zonder variatie.
Huiswerkopdrachten
De huiswerkopdrachten die seksuologen regelmatig meegeven, kunnen bijvoorbeeld bestaan uit communicatieoefeningen, wanneer beide partners er moeite mee hebben om hun eigen wensen of gevoel aan de ander duidelijk te maken. De genoemde streeloefeningen kan de seksuoloog meegeven wanneer er problemen zijn met de seksuele opwinding. Doelen van de streeloefeningen zijn het leren genieten van aanrakingen zonder direct opgewonden te hoeven raken, het leren kennen of opnieuw leren kennen en genieten van elkaars sensuele plekjes en het leren effectief te communiceren over prettige en onprettige seksuele prikkeling. En wanneer er bijvoorbeeld sprake is van een vroegtijdige zaadlozing, kan de seksuoloog ‘start-stopoefeningen’ geven. Met behulp van deze oefeningen leert de patiënt om meer controle te krijgen over de zaadlozing.
Karel en Carla
Karel (45 jaar) heeft al zo lang hij zich kan herinneren een vroegtijdige zaadlozing. Hij komt namelijk al klaar bij het binnen gaan van de vagina, of tijdens de eerste vier stoten. In het verleden heeft hij daar nooit een probleem van gemaakt en zijn vrouw Carla evenmin. Zij kan op een andere manier dan de coïtus prima klaarkomen. De laatste jaren heeft hij steeds meer moeite met zijn vroegtijdige klaarkomen. Hij merkt dat hij veel minder zin heeft in seks en dit zelfs vermijdt door later naar bed te gaan. Hij houdt heel veel van Carla en weet dat zij vaker zou willen vrijen. Zelf zou hij ook wel vaker willen vrijen dan die ene keer per maand dat het nu gebeurt, maar dan moet het wel goed gaan: met meer ontspanning en plezier. Omdat Carla niet bij het intakegesprek aanwezig is, vraagt de seksuoloog aan Karel of Carla de volgende afspraak mee kan komen. In dit gesprek blijkt Carla veel begrip voor Karel te hebben en hem niet te veel onder druk te durven zetten door zelf het initiatief tot seks te nemen. Zij bevestigt dat zij ook erg kan genieten van non-coïtale seks en vindt voor zichzelf de vroegtijdige zaadlozing van Karel niet vervelend. Karel en Carla zijn de trotse ouders van een zoon en dochter. Er is geen kinderwens meer. Omdat de vroege zaadlozing Karel het plezier in seks ontneemt en hem veel spanning geeft, besluit de seksuoloog om dat aan te pakken. Karel krijgt als huiswerkopdracht start-stopoefeningen mee, die hij eerst individueel oefent en daarna samen met Carla. Hierbij stimuleert Karel zijn penis eerst met droge hand, later met glijmiddel, waardoor de sensaties intenser voelbaar zijn. Hij moet daarbij goed op de lichaamssensaties letten die de orgasmereflex aankondigen. Het is de bedoeling dat hij stopt vlak voordat het point of no return is bereikt. Hij moet dan enkele minuten wachten tot de ejaculatiedrang is afgenomen. Vervolgens kan Karel de stimulatie weer hervatten. De seksuoloog vraagt Karel om deze oefening te herhalen terwijl hij fantaseert dat hij vrijt met Carla. Het kan moeilijk zijn de ejaculatie onder controle te houden tijdens een fantasie, zoals het moment waarbij hij binnendringt bij Carla en stootbewegingen gaat maken. Wanneer hij op deze manier geleerd heeft zijn ejaculatie uit te stellen, kan Karel samen met Carla gaan oefenen. Ook krijgen zij het advies om tussendoor non-coïtale seks te hebben of streeloefeningen te doen. Doordat er geen penetratie hoeft te volgen, kan Karel weer leren genieten van het vrijen en daarmee zijn angst kwijtraken dat hij weer vroeg zal klaarkomen. Tijdens de start-stopoefeningen leert Karel het point of no return te herkennen en kan hij zo zelf meer controle over zijn klaarkomen krijgen.
Ligt bij vroegtijdige zaadlozing de nadruk op beheersing, bij dyspareunie en vaginisme gaat het juist om onder andere ontspanningsoefeningen (hele lichaam en specifiek de bekkenbodem) en streeloefeningen. In de gesprekken met de seksuoloog evalueren patiënten steeds de huiswerkopdrachten. De duur van een behandeling kan variëren van vijf gesprekken tot een half jaar of langer, afhankelijk van het probleem.
Tot slot
Dit is het laatste artikel in een serie over seksualiteit en chronische aandoeningen. Heb je nog vragen, neem dan contact op met Gré van Gelderen, via grevangelderen@planet.nl. We hopen dat je na het lezen van deze artikelenserie meer interesse durf, plezier en vaardigheid hebt gekregen om over seks te beginnen met je patiënten.
Boeken en websites voor de patiënt
NHG-patiëntenbrieven
- Adviezen bij erectieproblemen (juli 2008).
- Dagboeken bij erectieproblemen (juli 2008).
- Erectieproblemen algemeen (juli 2008).
- Streeloefeningen stap 1, 2 en 3 (juli 2008).
- SOA (mei 2011).
Boeken
- Van Lankveld J. Naar de 7de hemel: Verbeter zelf je seksuele relatie. Haarlem: Aramith, 2004.
- Van Rijsingen H. Senioren op vrijersvoeten. Haarlem: Aramith, 2003.
Websites
- www.seksualiteit.nl van Rutgers WPF bevat informatie voor iedereen. Speciale aandacht is er voor de invloed van chronische ziekten en lichamelijke beperkingen op seksualiteit. Mensen kunnen ook zelf aan de slag gaan met tips, oefeningen en tests.
- www.sense.info van onder andere Rutgers WPF, RIVM, en GGD Nederland, is bedoeld voor jongeren, met veelsoortige informatie over seksualiteit, en de mogelijkheid om vragen te stellen.
- www.zininseks.nl ‘Zin in seks: Hoe het werkt bij vrouwen’ is de website van drie seksuologen die de laatste wetenschappelijke inzichten in seksueel verlangen bij vrouwen willen overbrengen op patiënten.
- www.shespot.nl van een anonieme redactie bevat erotische verhalen geschreven vanuit de belevingswereld van vrouwen.
Boeken en websites voor de praktijkondersteuner
Boek
- Gianotten WL, Meihuizen-de Regt MJ, Van Son-Schoones N. Seksualiteit bij ziekte en lichamelijke beperking. Assen: van Gorcum, 2008.
Dit boek was een belangrijke inspiratiebron voor deze artikelenserie. In dit boek staan nog veel meer chronische aandoeningen vermeld, en hun effect op de seks.
Websites
- www.nvvs.info van de Nederlandse Vereniging voor Seksuologie: hier vind je adressen van seksuologen NVVS. Ook bevat de website heldere filmpjes die het werk van de seksuoloog toelichten.
- www.rng.nl van de Rutgers Nisso Groep, Kenniscentrum Seksualiteit, bevat onder andere de brochure ‘Seks als je ouder wordt’.
- www.sekshag.nl van de Huisarts Advies Groep Seksuele Gezondheid, de expertgroep Seksuele Gezondheid van het NHG, ondersteunt huisartsen in de zorg voor patiënten met vragen of problemen op het gebied van soa, seksuele problemen en anticonceptie.
Bladnaam:
Tijdschrift voor praktijkondersteuning 2011, nummer 5
Literatuurverwijzingen:
