Inleiding

Voeding is een van de hoekstenen van de behandeling van diabetes mellitus type 2. Je doel bij je voedingsadviezen is het voorkomen en behandelen van klachten en complicaties zoals hart- en vaatziekten, chronische nierschade, en retino- en neuropathie. Voeding heeft invloed op bloeddruk, lipidenspectrum, gewicht en glykemische instelling. Een lagere bloeddruk en een verbeterd lipidenspectrum spelen een rol bij het voorkomen van hart- en vaatziekten. Een betere glykemische instelling is vooral belangrijk voor het welbevinden en het voorkomen van microvasculaire complicaties. Zowel goede voeding als gewichtsreductie kunnen een effect hebben op deze waarden. Uiteindelijk gaat het natuurlijk niet om het verbeteren van de risicofactoren op complicaties, maar om het daadwerkelijk voorkomen van vooral hart- en vaatziekten. Dit is alleen voor het mediterrane dieet aannemelijk gemaakt (zie onder ‘Onverzadigd vet’).
Een praktijkondersteuner geeft aan mensen met diabetes type 2 advies gebaseerd op de Richtlijnen goede voeding van de Gezondheidsraad (RGV).1 Je geeft ook voedingsadvies bij een hypoglykemie en over het tijdstip van insuline spuiten en eten, en motiveert bij de uitvoering van het voedingsadvies zoals gegeven door de diëtist. De Zorgmodule Voeding beschrijft hoe je de keuze voor de intensiteit van de voedingsadvisering bepaalt.2 Je voedingsadvies is verder gebaseerd op de Voedingsrichtlijn voor diabetes type 1 en 2 van de Nederlandse Diabetes Federatie (NDF).3

Het is belangrijk dat je als praktijkondersteuner ook de achtergrond weet van afwijkende adviezen zoals die onder leken rondzoemen, bijvoorbeeld op internetfora. Daarom bespreek ik die onder de kopjes: ‘Populaire misvatting’. In het kort bespreek ik de adviezen uit de Richtlijnen goede voeding (afgekort als RGV) en de NDF-richtlijn, aangevuld met recent wetenschappelijk onderzoek. Ook voor het ontzenuwen van de populaire misvattingen heb ik gezocht naar wetenschappelijke onderbouwing.
Het is niet eenvoudig om onderzoek te doen naar voeding. De onderzoeker weet niet zeker in hoeverre deelnemers aan onderzoek adviezen opvolgen, en of ze betrouwbaar rapporteren over wat ze eten en drinken. Het is goed bij onderzoek onderscheid te maken tussen een kunstmatige en een real
life-onderzoekssetting. Een advies om minder zout te eten heeft niet hetzelfde effect als een gecontroleerde hoeveelheid zout in de voeding bij een experimenteel onderzoek. Dubbelblind gerandomiseerd interventieonderzoek is eigenlijk alleen mogelijk met supplementen, zoals visoliecapsules. Effecten op ‘harde eindpunten’ zoals sterfte, hart- en vaatziekten en andere complicaties zijn slechts vast te stellen na lange onderzoeken, denk aan een periode van 7-10 jaar. Bij een associatief verband zijn oorzaak en gevolg vaak niet duidelijk, voorbeeld: veroorzaakt diabetes type 2 een laag magnesiumgehalte, of verhoogt een laag magnesiumgehalte de kans op diabetes type 2? Een Cochranereview concludeert dat er geen onderzoeken van hoge kwaliteit zijn over de effectiviteit van dieetbehandeling bij diabetes type 2.4

Koolhydraten

Koolhydraatarm dieet

In een vergelijking tussen een dieet met laag vetgehalte en hoog koolhydraatgehalte (24% en 58%) en een dieet met een hoog vetgehalte en een laag koolhydraatgehalte (40% en 40%) bleek de nuchtere bloedsuiker en het HbA1c in beide groepen gelijk.5 Een hoog percentage niet-verteerbare koolhydraten (vezels) is geassocieerd met een lager HbA1c; dit geldt vooral voor mensen met een slechte instelling.6

Groente en fruit

In een Nederlands onderzoek was, na een follow-up van 10,5 jaar, het risico op hart- en vaatziekten in de groep die veel fruit en groente gebruikte (> 475 g/dag), 34% lager dan in de groep met een lage groente- en fruitconsumptie (< 241 g/dag).7 In een meta-analyse gaf iedere extra portie fruit per dag een daling van het risico op hart- en vaatziekten van 7%.8

Men veronderstelt dat antioxidanten en vezels een beschermend effect hebben op het ontstaan van diabetische retinopathie. In een Japans onderzoek bij diabetespatiënten hadden de 25% mensen die het meeste fruit aten een 52% lager risico op het ontstaan van retinopathie.9 De fruitconsumptie varieerde van 23 tot 253 gram per dag.

In een onderzoek vergeleek men 2 groepen nieuw gediagnosticeerde patiënten met diabetes type 2. De ene groep verhoogde de fruitconsumptie van 194 gram naar 319 gram per dag, de andere groep verlaagde de fruitconsumptie van 186 gram naar 135 gram. Het HbA1c, het gewicht en de buikomtrek daalden in beide groepen evenveel.10 Uit dit onderzoek bleek dat beperken van fruit bij nieuw gediagnosticeerde patiënten met diabetes type 2 niet zinvol is.

Lage glykemische index (GI)

De glykemische index (GI) geeft een schatting van de snelheid waarmee de bloedsuikerspiegel stijgt als iemand koolhydraten heeft gegeten. Koolhydraten die snel worden afgebroken tijdens de spijsvertering, hebben een hoge GI; koolhydraten die langzaam worden afgebroken hebben een lage GI. Producten met een hoge GI (> 70) zijn bijvoorbeeld gebakken aardappelen, wit- en bruinbrood, cornflakes en popcorn. Producten met een lage GI (< 55) zijn pasta, peulvruchten en fruit. De GI van een product kan variëren door de manier waarop je het klaarmaakt (gebakken aardappelen hebben een hogere GI dan gekookte aardappelen). Met voeding met een lage glykemische index is een 0,4% lager HbA1c te bereiken tegenover voeding met een hoge glykemische index.11 Peulvruchten met een lage glykemische index (bonen, kikkererwten, linzen) geven een grotere daling van het HbA1c (0,4% in 3 maanden) dan volle graanproducten (0,3%).12

De praktische toepassing van de GI is niet gemakkelijk. De patiënt moet ermee leren omgaan en gemotiveerd zijn. Rijpe bananen en bereide aardappelen hebben een hoge GI, maar passen wel in de Schijf van Vijf omdat ze veel nuttige voedingsstoffen leveren en goed passen in de Nederlandse eetvoorkeuren.
Quinoa was voorheen vooral in natuurvoedingswinkels te koop, maar is nu ook te krijgen in de supermarkt. Het was het vezelrijke basisvoedsel van de Inca’s. Quinoa is te gebruiken als vervanger van rijst, pasta of aardappelen. Quinoa heeft een GI van 53 (zilvervliesrijst 55, spaghetti 41). Quinoa is een zaad en bevat meer (onverzadigd) vet, meer eiwit en minder koolhydraten dan bijvoorbeeld rijst. Doordat Quinoa wat meer eiwit bevat, geeft het een gevulder gevoel.

Frisdrank

Suikerhoudende dranken leveren het grootste aandeel mono- en disachariden in onze voeding. In een klein onderzoek kregen 10 obese mannen met diabetes type 2, 10 obese mannen zonder diabetes, en 11 gezonde mannen 2 glazen suikerhoudende drank per dag. Het aantal hyperglykemieën nam in geen van de groepen toe.13

Light frisdrank en zoetstoffen

De energetische waarde is echter even groot.

Van kunstmatige zoetstoffen mag niemand te veel per dag gebruiken. Onder de maximale hoeveelheden zijn alle zoetstoffen veilig. Aspartaam is de meest toegepaste zoetstof in frisdranken.

[[tbl:426]]

Er is vrijwel geen goed onderzoek naar het effect van zoetstoffen (‘zoetjes’) op gewicht en glykemische instelling.14 Er zijn onderzoeken die een positieve associatie vinden tussen de inname van dranken gezoet met zoetstoffen en gewichtstoename. Een mogelijke verklaring is dat zoetstoffen een zoete smaak hebben maar geen suiker bevatten. Dit zou een fysiologische reactie oproepen en het insulineniveau laten stijgen. Dit zou veroorzaken dat het lichaam naar suiker gaat hunkeren.

Vetten

In het westerse dieet leveren vetten 28-43% van de energie (En%). Bij een gezond gewicht en eetpatroon zou tussen de 20 en 40 En% per dag uit vet moeten komen. Het terugdringen van het vetgehalte in het dieet leidt, ook bij gelijke energie-inname, tot een lichte vermindering van het lichaamsgewicht (1,6 kg), BMI (–0,51) en tailleomvang (–0,3 cm).15 Bij overgewicht is het advies te streven naar 30 à 35 En% vet. Een dieet met een laag vetgehalte heeft een positief effect op het LDL-gehalte, het totale cholesterolgehalte, de totale cholesterol-HDL-ratio en de bloeddruk.

Verzadigd vet

Onverzadigd vet

Over de voorkeur voor onverzadigd vet werd al eerder in dit tijdschrift geschreven.16 Bij een normaal lichaamsgewicht is de vetkwaliteit belangrijker dan de vetkwantiteit. Een dieet met 14,9 En% onverzadigd vet ten opzichte van een dieet met 5 En% onverzadigd vet geeft 19% reductie van coronaire hartziekten (CHZ).17

In Spanje werd gedurende 4,8 jaar een onderzoek uitgevoerd bij mensen met een hoog risico op hart- en vaatziekten (ongeveer 50% met diabetes type 2) met het mediterrane dieet, waarin vooral ‘gezonde vetten’ zitten.18 Het volgen van een mediterraan dieet aangevuld met extra olijfolie (1 liter per week) of 30 gram noten per dag (15 g walnoten, 7,5 g hazelnoten en 7,5 g amandelen) resulteerde in een verlaging van het risico op hart- en vaatziekten in vergelijking met mensen die het advies kregen minder vet te gebruiken.
Adviezen in het onderzoek: 4 eetlepels olijfolie per dag, ≥ 3 porties noten per week, ≥ 3 stuks fruit per dag, ≥ 2 porties groente per dag, ≥ 3 keer vis per week, ≥ 3 keer peulvruchten per week, ≥ 2 keer per week Sofrito (saus op basis van tomaten, knoflook, ui en olijfolie), wit vlees in plaats van rood vlees, desgewenst ≥ 7 glazen wijn bij de maaltijd per week.
Pindakaas is gezond broodbeleg. Het vet in pindakaas is ongeveer 80% onverzadigd. Pindakaas met stukjes noot bevat soms minder pinda dan reguliere pindakaas. In biologische pindakaas zit soms meer ongezond vet dan in de gewone varianten. Muesli bevat per portie meestal niet meer dan 1 gram noten (1 noot).19 Mayonaise is gezonder dan yoghonaise omdat het meer onverzadigd vet bevat.

Vis

Van alle Nederlanders eet minder dan 40% eenmaal per maand vis.20 Vis is de belangrijkste bron van de omega-3-vetzuren eicosapentaeenzuur (EPA) en docosahexaeenzuur (DHA). Eenmaal per week vis eten ten opzichte van eenmaal per maand beschermt tegen het optreden van coronaire hartziekten.21

Vlees

Vlees is een belangrijke bron voor eiwit, ijzer, zink en vitamine A en B. Aan de andere kant verhoogt rood vlees de kans op hart- en vaatziekten, vooral indien bewerkt.22 Rood vlees bevat veel verzadigd vet. Met rood vlees bedoelt men rundvlees, varkensvlees en lamsvlees. Bewerkt vlees zijn vleesproducten zoals worst, hamburgers en knakworstjes. Hieraan zijn ook veel zout en nitraat toegevoegd. In een groot Europees onderzoek werd een 18% hogere kans op sterfte gevonden per iedere 50 gram bewerkt rood vlees.23 De sterfte was vooral te wijten aan cardiovasculaire aandoeningen, maar ook aan kwaadaardige aandoeningen.

Supplementen met omega-3-vetzuren

Omega-3-meervoudig onverzadigde vetzuren kunnen bij diabetes type 2 het triglyceridengehalte verlagen, maar hebben wellicht een ongunstig effect op het LDL-cholesterol.24 In de ORIGIN-trial bleek dat het suppleren gedurende ruim 6 jaar met 1 gram omega-3-vetzuren per dag geen effect had op het verkleinen van het risico op hart- en vaatziekten bij mensen met een hoog risico.25 In een onderzoek onder 12.513 patiënten met multipele cardiovasculaire risicofactoren, maar zonder doorgemaakt hartinfarct, bleek suppletie met omega-3-vetzuren niet beter dan placebo (olijfolie) in het verlagen van het risico op sterfte en niet-fataal hartinfarct of beroerte.26 Ook in een analyse van de gegevens van 68.680 patiënten bleken supplementen met omega-3-vetzuren het risico op sterfte aan hartziekten, totale sterfte of hartinfarct niet te verlagen.27

In eerdere onderzoeken bij patiënten die een hartinfarct hadden doorgemaakt of leden aan hartfalen, werden wel positieve resultaten gevonden. Een verklaring voor de discrepantie met deze eerdere positieve uitkomsten zou kunnen zijn dat patiënten met cardiovasculaire aandoeningen meer dan vroeger statines gebruiken, waarbij de werking van visoliesuppletie in het niet valt.

Omega-6-vetzuren

Linolzuur (omega-6) is een essentieel vetzuur: het lichaam kan het niet zelf aanmaken. De levensmiddelenindustrie voegt royaal linolzuur toe aan halvarines en margarines. Vier besmeerde boterhammen (20 g) dieetmargarine leveren 10 gram linolzuur. De laatste jaren is twijfel ontstaan of alle onverzadigde vetzuren gunstig zijn voor verlaging van het risico op hart- en vaatziekten, of dat er verschil is tussen omega-3- en omega-6-vetzuren.
Recentelijk werden de resultaten van de Sydney Diet Heart Study nog eens onder de loep genomen.28 Aan het onderzoek namen mannen deel die een hartinfarct hadden doorgemaakt of die angina pectoris hadden. De interventiegroep kreeg minder verzadigd vet (< 10 En%) en meer onverzadigd vet (15 En%) in de vorm van extra saffloerolie of margarine met saffloerolie dat voor 75% uit linolzuur bestaat. De hoeveelheid linolzuur in de voeding was ongeveer 3 keer zo hoog als in de controlegroep. De groep die extra linolzuur kreeg, had na 3 jaar een 63% hoger sterfterisico, een 70% hogere kans op sterfte aan een hartvaatziekte en 74% meer kans op sterfte aan een coronaire hartziekte. Een mogelijke verklaring voor het negatieve effect van omega-6-vetzuren is dat weliswaar het LDL-gehalte daalt, maar het percentage geoxideerd LDL, dat mogelijk schadelijk is voor de vaatwand, toeneemt. Rijk aan omega-6-vetzuren zijn bijvoorbeeld zonnebloemolie, noten en zaden. In plaats van zonnebloemolie is olijfolie te gebruiken met een veel lager omega-6-gehalte. Ook halvarine bevat linolzuur. Het voedingscentrum adviseert halvarine te blijven gebruiken in plaats van roomboter.

Plantensterolen

Plantensterolen zijn vooral aanwezig in noten, fruit en zaden. Onze voeding bevat per dag 200-400 mg plantensterolen (ongeveer evenveel als cholesterol). Eén tot 3 gram plantensterolen per dag verlaagt het cholesterolgehalte met gemiddeld 10%. Het effect op hart- en vaatziekten en de langtermijnveiligheid van voeding verrijkt met plantensterolen (bijvoorbeeld dieetmargarine) is niet onderzocht. In een meta-analyse werd geen enkele relatie gevonden tussen de spiegel van plantensterolen in het bloed en hart- en vaatziekten.29

Eieren

Eieren zijn een bron van cholesterol (ongeveer 210 mg per ei), maar ook een goedkope en laagcalorische bron van vele andere nutriënten zoals mineralen, eiwitten en onverzadigde vetzuren. De dooier bevat vooral onverzadigd vet. Het eten van meer eieren (tot 1 ei per dag) is in het algemeen niet geassocieerd met een verhoogd risico op coronaire hartziekten of CVA.30 Diabetespatiënten die de meeste eieren aten, hadden wel een verhoogd risico op coronaire hartziekten, maar een verlaagd risico op hersenbloedingen.

Zoutbeperking en DASH-dieet

Volwassen mannen in Nederland eten gemiddeld 9,9 gram zout per dag, vrouwen 7,5 gram.31 Ons lichaam heeft 1-3 gram zout per dag nodig. Te hoge consumptie van zout leidt tot een verhoogd risico op hart- en vaatziekten.32 Beperking van de hoeveelheid zout tot 6 gram per dag leidt tot een daling van de systolische bloeddruk van 2-8 mmHg. Bronnen van veel zout zijn:
vleesproducten, sauzen, brood, kaas en koekjes. Bekijk eens de Zoutquiz op de website van de Hartstichting (www.hartstichting.nl).
Bij Nederlandse diabetespatiënten met nefropathie onderzocht men het effect van zout in de voeding op het effect van RAAS-remmers.33 Een RAAS-remmer is een geneesmiddel dat de functie van het renine-angiotensine-aldosteron-systeem (RAAS) remt. Bij zoutgebruik van 12 gram of meer was de beschermende werking van RAAS-remmers op hart en nieren niet meer aanwezig. Was het zoutgebruik lager (plusminus 8 gram) dan was de werkzaamheid van de RAAS-remmers veel beter: het risico op hart- en vaatziekten en verlies van nierfunctie was bij deze patiënten twee keer zo klein.
Aan de hand van natriumuitscheiding in de 24-uursurine kun je desgewenst de zoutconsumptie meten. Er is geen bewijs is dat het advies minder zout te gebruiken leidt tot lagere sterfte en minder hart- en vaatziekten.34 Het advies leidt wel tot een wat lagere zoutinname en een iets lagere bloeddruk. Om een positief effect te bereiken, is waarschijnlijk een grotere beperking in zoutgebruik noodzakelijk dan je patiënt in de praktijk voor elkaar kan krijgen.

DASH staat voor Dietary Approaches to Stop Hypertension oftewel voeding rijk aan kalium en calcium, en arm aan keukenzout en alcohol. Het dieet bevat relatief veel fruit en groente. Het DASH-dieet leidt tot een daling van de systolische bloeddruk van 8-14 mmHg, en tot een relatieve reductie van het risico op hart- en vaatziekten (20%), coronaire hartziekten (21%), CVA (19%) en hartfalen (29%).35

Tussendoortjes

Gemiddeld is er voor een volwassene ongeveer 300-400 calorieën ‘over’ om tussen de maaltijden te eten en te drinken. Dit kan je patiënt naar eigen wens invullen bijvoorbeeld met fruit, een mueslibol, een rijstwafel of volkorenbiscuit.

Met die tussendoortjes komen vaak ongemerkt veel calorieën binnen, hetgeen leidt tot gewichtstoename. Koolhydraatrijke tussendoortjes zijn zelden nodig. Als tussen de maaltijden lage glucosewaarden optreden, heeft aanpassing van de medicatie de voorkeur: kortwerkend sulfonylureumderivaat (SU) zoals gliclazide in plaats van een langwerkend SU; verlagen van de insulinedosering voorafgaand aan geplande inspanning.

Alcohol

Alcoholgebruik kan bepaalde voordelen hebben. Bij mensen met diabetes is 1-3 eenheden alcohol per dag geassocieerd met een 35-55% lagere incidentie van hart- en vaatziekten, zonder negatieve invloed op de glykemische instelling.36 Deze effecten zijn toe te schrijven aan een gunstig effect op atherotrombose via hoger HDL, bevordering van het natuurlijke antistollingseffect, een ontstekingsremmend effect en verhoogde insulinegevoeligheid. Rode wijn lijkt geen groter positief effect te hebben dan andere alcoholische dranken.37

Alcohol heeft ook nadelen. In combinatie met SU-derivaten zijn flushes (‘opvliegers’) beschreven. Alcohol remt de gluconeogenese en de glycogenolyse en kan daardoor in combinatie met bloedsuikerverlagende medicatie, slecht eten en een uitgeputte glycogeenvoorraad tot een hypo leiden. Meer dan twee eenheden alcohol per dag verhoogt de bloeddruk,38 alcoholgebruik buiten de maaltijd kan een grotere stijging van de bloeddruk geven.39

Mensen die alcohol drinken buiten de maaltijd, hebben een 49% hoger risico op hypertensie dan degenen die alcohol drinken tijdens de maaltijd. Mogelijke verklaringen hiervoor zijn: een gunstig effect van alcohol bij de maaltijd op het lipidengehalte, of het voorkomen van de omzetting van LDL in het voor de vaatwand schadelijke geoxideerd LDL. Anderzijds zorgt voedsel ervoor dat alcohol minder snel wordt opgenomen en dat er dus minder piekbelasting is.40 Dat merkt degene die met een lege maag naar de kroeg gaat ook. Beperking van alcohol bij hypertensie leidt tot een daling van 2-4 mmHg, vooral als je patiënt meer dan 2 eenheden per dag gebruikt. Chronisch overmatig alcoholgebruik verhoogt het risico op leververvetting en levercirrose.
Adviseer alcoholonthouding aan mensen met een voorgeschiedenis van pancreatitis, hypertriglyceridemie, gevorderde neuropathie, en bij een voorgeschiedenis van alcoholmisbruik. Alcohol levert calorieën, wat ongunstig is in een energiebeperkt dieet. Alcoholvrij bier bevat meer koolhydraten dan gewoon bier, maar de helft minder calorieën.

Vitamine D

Er is een relatie tussen een lage vitamine-D-spiegel in het bloed en diabetes type 2. Een laag vitamine-D-gehalte zou gepaard gaan met hogere insulineresistentie. Er is echter tot nu toe geen effect gevonden van vitamine-D-suppletie op het glucosegehalte, het HbA1c-gehalte of insulineresistentie.41 Er is op dit moment geen reden de vitamine-D-spiegel te bepalen bij diabetespatiënten. Het is wel zinvol vitamine D te suppleren volgens de richtlijnen van de Gezondheidsraad. Alle vrouwen vanaf 50 jaar en iedereen vanaf 70 jaar komt voor suppletie in aanmerking zonder bepaling van de vitamine-D-spiegel.

Magnesium

Magnesium komt voor in veel voedingsmiddelen: brood en graanproducten, groente, vlees, melk en melkproducten. Magnesium is een mineraal dat nodig is voor opbouw van bot en lichaamseiwit en de overdracht van prikkels in spieren en zenuwbanen.
Magnesium lijkt een belangrijke rol te spelen in het glucosemetabolisme en de insulinehomeostase. Er is een associatie tussen magnesiumdeficiëntie en diabetes type 2. Suppletie van magnesium bij diabetes type 2 met een laag magnesiumgehalte laat wisselende effecten zien op de glykemische instelling.42,43 Diabetes type 2 zou tot een laag magnesiumgehalte kunnen leiden door een verhoogde uitscheiding van magnesium door de nier.

Voedingssupplementen

Men raadt vaak voedingssupplementen aan. Er zijn echter veel vragen over werkzaamheid, mogelijke bijwerkingen en interacties, optimale dosering en productstandaardisatie. Er is geen bewijs voor het nut van kaneel en chroom ter verbetering van de glykemische instelling. Ook voor de gunstige effecten van knoflook en groene thee, vitamine E, zink, vanadium, vitamine C, flavonoïden en andere voedingssupplementen is geen overtuigend bewijs.44-51

Soms blijken supplementen zelfs een negatief effect te hebben. Vitamine-B-complextabletten met 2,5 mg foliumzuur, 25 mg vitamine B6 en 1 mg vitamine B12 per dag gaven bij diabetes type 2 met nefropathie een snellere achteruitgang van de eGFR en meer cardiovasculaire complicaties.52

Alfa-liponzuur

Alfa-liponzuur is een vetzuur dat in geringe hoeveelheden voorkomt in de voeding. Broccoli en spinazie zijn rijk aan alfa-liponzuur. Ook kan zich alfa-liponzuur in de mitochondriën vormen, waar het functioneert als cofactor in het energiemetabolisme. In Duitsland is alfa-liponzuur geregistreerd voor de indicatie diabetische neuropathie. Het is echter niet duidelijk of de effecten van alfa-liponzuur bij diabetische neuropathie klinisch relevant zijn.53

Eiwitbeperking bij diabetische nefropathie

Het effect van eiwitbeperking op de nierfunctie is, indien al aanwezig, in ieder geval erg klein. Een effect op de glomerulaire filtratie kon niet worden aangetoond. Wel nam de proteïnurie af, maar dat kon worden verklaard door een daling van het serumalbumine.54

Is eiwitbeperking dan nodig bij uremische klachten? Ureum is een afbraakproduct van de eiwitstofwisseling: de nieren scheiden dit uit. Klachten door een te hoog ureum zoals misselijkheid, anorexie of braken ontstaan pas bij een creatinineklaring van minder dan 10 ml/min. Bij het bestaan van deze klachten is er een indicatie voor starten van nierfunctievervangende therapie.

Energiebeperking

Van de mensen met diabetes type 2 heeft 86% een BMI van boven de 25 kg/m2; 52% heeft een BMI dat hoger is dan 30 kg/m2.55

Overgewicht en gewichtsreductie bij diabetes

• het gebruik van producten met een hoge energiedichtheid;
• het gebruik van dranken die suikers bevatten;
• de portiegrootte.’

Moeten mensen die er niet in slagen af te vallen zich schuldig voelen, of brengen zij ernstige schade aan hun gezondheid toe? Dat nu ook weer niet, getuige de volgende onderzoeksgegevens.

Overgewicht bij diabetes

Meerdere onderzoeken in de algemene bevolking tonen aan dat overgewicht (BMI 25-30) niet altijd de levensverwachting bekort. Dit bleek ook uit een meta-analyse waarin de gegevens van 2.88 miljoen mensen waren verwerkt.56 Dit fenomeen is inmiddels bekend als de overgewichtparadox: overgewicht vergroot de kans op diabetes, hart- en vaatziekten en kanker, maar aan de andere kant geldt voor degenen die al een chronische aandoening hebben dat overgewicht de levensverwachting niet altijd verkort maar soms zelfs verlengt. Dit geldt dan vooral voor mensen vanaf de middelbare leeftijd (50 jaar).
Een gebruikelijke verklaring is dat mensen met overgewicht meer energiereserve hebben om zich te weer te stellen tegen hun chronische aandoening. Als je jong bent en gezond dan is overgewicht, dat in 15-20 jaar tot problemen kan leiden, relevant, maar op oudere leeftijd kan wat extra gewicht een gunstig effect hebben op de overleving.
Volwassenen die diabetes type 2 ontwikkelen bij een normaal gewicht, hebben een tweemaal zo hoge sterftekans in een bepaalde periode als degenen met overgewicht of obesitas.57 Het idee is dat dit veroorzaakt wordt door de groep die een normaal gewicht heeft maar toch ‘metabool obees’ is. Deze groep heeft hoge insuline- en triglyceridenspiegels, wat het risico op hart- en vaatziekten vergroot.
Gegevens van ruim 100.000 Schotse patiënten ondersteunen deze bevinding. In dit onderzoek werd het verband onderzocht tussen de BMI van patiënten met diabetes type 2 ten tijde van de diagnose en de kans op overlijden tijdens een follow-upperiode van 4,7 jaar.58 In de groep met een BMI tussen de 25 en 30 was de sterfte het laagst. In de groep met een BMI tussen de 20 en 25 was de sterfte hoger: 22% bij mannen en 32% bij vrouwen. Voor iedere BMI-toename van 5 kg/m2 gerekend vanaf een BMI van 30 kg/m2 bleek de sterfte aan hart- en vaatziekten voor mannen 24% hoger en voor vrouwen 23% hoger. Bij een BMI tussen de 45 en 50 kg/m2 was de sterfte bij mannen 70% hoger en bij vrouwen 81% hoger. Bij een BMI > 35 bij patiënten met diabetes type 2 is daarom bariatrische chirurgie een serieuze overweging waard.

Gewichtsreductie en glykemische instelling

Leidt gewichtsreductie op korte termijn tot een betere glykemische instelling? In de UKPDS werden 5.102 patiënten tussen de 25 en 65 jaar met 2 keer een nuchtere bloedsuiker van > 6 mmol/l tijdens een inloopperiode van 3 maanden maandelijks intensief begeleid door een diëtist. Ze kregen een matig vezelrijk dieet met een laag verzadigd vetgehalte en 50% van de calorieën uit koolhydraten. Mensen met overgewicht kregen het advies af te vallen door een energiebeperkt dieet. Het gewicht daalde met 3,5 kg. Het HbA1c daalde 1,9% (van ongeveer 9% naar ongeveer 7%). Bij 2,9% werd een glucosegehalte < 6,1 mmol/l bereikt.59 Dit lukte alleen met sterke gewichtsreductie: een gemiddeld verlies van 16% aan lichaamsgewicht was nodig om de streefwaarde van 6 mmol/l te bereiken bij degenen met een aanvankelijke nuchtere bloedsuiker tussen de 6 en de 8 mmol/l. Een gewichtsverlies van 41% was nodig indien de initiële nuchtere glucosewaarde tussen de 12 en de 14 mmol/l was.

Gewichtsreductie en biomarkers

Leidt gewichtsreductie op lange termijn tot verbetering in biomarkers ? Een biomarker, oftewel biologische marker, is een kenmerk dat we meten en evalueren als een indicator van een biologische reactie op een therapeutische interventie (bijvoorbeeld: het LDL-gehalte is een biomarker voor de reactie op een statine; bloeddruk is een biomarker voor de reactie op een bloeddrukverlagend medicijn).
Gewichtsreductie bij mensen met diabetes type 2 heeft in onderzoeken een wisselend effect op glykemische instelling, bloeddruk, lipiden en ontstekingsparameters in het bloed. In een review van randomized controlled trials met gerealiseerde gewichtsreductie van 0,8-20% bij diabetes type 2 werden wisselende resultaten beschreven van gewichtsreductie op biomarkers.60 De achtergrond van het wisselende effect van gewichtsreductie op bijvoorbeeld het HbA1c op de langere termijn is dat de bètacelfunctie vermindert van 53% naar 28% in de eerste 6 jaar na de diagnose.61

Gewichtsreductie heeft vooral effect aan het begin van de ziekte, als insulineresistentie een grote rol speelt. We moeten ons realiseren dat gewichtsreductie bij iemand die al langere tijd diabetes heeft, niet kan voorkomen dat insulinetherapie noodzakelijk wordt.

Gewichtsreductie en hart- en vaatziekten

Leidt gewichtsreductie bij diabetes type 2 tot minder hart- en vaatziekten? Het onderzoek Look
AHEAD (Action for Health in Diabetes) is het langste en intensiefste onderzoek met een leefstijlinterventie dat bij patiënten met diabetes type 2 is gedaan. In dit onderzoek werd het effect bestudeerd van gewichtsreductie door leefstijlinterventie bij 5.145 patiënten met diabetes type 2 met een BMI > 25 kg/m2 in de leeftijd van 45 tot 75 jaar.
De interventiegroep kreeg individuele sessies met een diëtiste en/of personal trainer, groepsbijeenkomsten en herhalingscursussen. De controlegroep kreeg alleen educatie. Het dieet bestond uit een beperking van het aantal calorieën. Het dieet bevatte maximaal 30 En% vet, 10 En% verzadigd vet en minimaal 15 En% eiwit. In de eerste 4 weken werd ook gebruikgemaakt van maaltijdvervangers. Het beweegprogramma bestond uit het stimuleren van zelfstandig meer bewegen met als doel 175 minuten per week extra bewegen met matige intensiteit. Cognitieve gedragstherapie werd ingezet om veranderingen in dieet en lichamelijke activiteit te bewerkstelligen. De patiënten in de interventiegroep verloren tot 10% gewicht in het eerste jaar en behielden 6,5% gewichtsverlies in de volgende 3 jaar. In de follow-upperiode van 11 jaar behielden de patiënten een gewichtsreductie van 5%. De lichamelijk fitheid nam toe, het HbA1c, de bloeddruk en de triglyceriden namen af, het HDL nam toe, en het LDL bleef gelijk.
Resultaat: het onderzoek is recentelijk vroegtijdig beëindigd na 11,5 jaar vanwege het niet behalen van het primaire eindpunt, namelijk reductie van cardiovasculaire sterfte, niet-fataal hartinfarct of CVA en ziekenhuisopname vanwege angina pectoris. Overigens bleek uit hetzelfde onderzoek dat vrouwen die aan de intensieve leefstijlinterventie meededen, beter functioneerden op seksueel gebied en meer bewogen. Leefstijlinterventies zijn dus zeker zinvol.

De literatuurlijst van dit artikel vind je op www.tijdschriftpraktijkondersteuning.nl.