homePraktisch

Praktisch

De praktijkondersteuner en het instellen op insuline, hoe pakken we het aan?

Tijdschrift voor praktijkondersteuning 2007, nummer 4:121-124

Inleiding

Diabetes mellitus type 2 is een belangrijk aandachtsgebied voor de praktijkondersteuner (POH), zodat in ieder nummer van dit tijdschrift wel aandacht wordt geschonken aan deze aandoening. De reguliere controles bij DM type 2 vormen voor de POH een uitdaging om in samenspraak met de patiënt een optimale instelling te bereiken van alle parameters. Dat vraagt om motiverende gespreksvoering als het om leefstijlonderwerpen gaat en zonodig aanpassing van medicatie. Soms bereikt men met intensievere aandacht door een diëtiste of diabetesverpleegkundige toch een acceptabele instelling, maar soms blijven bloedglucosewaarden en HbA1c te hoog en moet de POH de patiënt voorbereiden op insuline. De NHG-Standaard adviseert voorbereidingen te treffen voor insulinetherapie bij diabetespatiënten die met maximale doseringen orale therapie moeten worden behandeld.1 Het advies is insulinetherapie te starten als het HbA1c hoger blijft dan 7%, ondanks maximale doseringen orale therapie. Afhankelijk van de levensverwachting, de comorbiditeit en het psychosociaal functioneren, kunt u deze grens met enige souplesse hanteren (HbA1c van 7 tot 8% is eventueel aanvaardbaar). Er zijn verschillende insulineschema’s en vele soorten insuline. Ook is de ene huisarts meer vertrouwd met het instellen van insuline dan de ander, of laat hij dat liever aan de POH over in samenspraak met een diabetesverpleegkundige. Naar aanleiding van onderstaande casus, waarin door een comorbiditeit moet worden afgeweken van het protocol, bespreken we de stappen bij de voorbereiding en de instelling op insuline.

Casus

Mevrouw Groeneveld is 76 jaar als bij haar diabetes wordt geconstateerd. Zij kwam op het spreekuur met moeheid en dorst, ook had zij minder eetlust en was afgevallen tot een BMI van 25 kg/m2. Haar bloedsuiker was niet nuchter 17,6 mmol/l. Zij zag er moe uit en werd voor diagnostiek naar de internist verwezen. Deze stelde een klein pancreaskopcarcinoom vast, dat niet in aanmerking kwam voor operatie. Hij stelde mevrouw Groeneveld in op metformine tweemaal daags 500 mg, waarna de bloedglucose zakte naar 10,3 mmol/l. Zij werd voor verdere controle terugverwezen naar de huisarts. Bij de eerste controle na twee weken had mevrouw veel last van haar buik door de ziekte of de medicatie, zij had weer dorst en was moe. Haar bloedglucose was 17,6 mmol/l en het HbA1c 10,2%, haar gewicht was ongewijzigd, de bloeddruk was mooi 135/80 mm Hg, haar lipidenwaarden waren keurig met een LDL-cholesterol van 2,4 mmol/l, de nierfunctie was redelijk met een klaring van 70 gr/min. Conform de standaard werd tolbutamide toegevoegd, maar dat gaf na twee weken geen verbetering van haar klachten of de bloedglucose. Dat was ook wel begrijpelijk want door het pancreaskopcarcinoom kon zij zelf weinig insuline meer maken, ook niet na stimulering door medicatie.

Instellen op insuline, welk regime?

Mevrouw Groeneveld zag erg op tegen het spuiten van insuline, zodat besloten werd hiervoor de thuiszorg in te schakelen. Maar dat gaf wel een beperking van het aantal toedieningen van insuline. Een eenmaaldaagse dosering van insuline zou in deze situatie het meest praktisch zijn geweest. Het stappenplan is volgens tabel 1. Anderzijds was de kans dat mevrouw Groeneveld in te stellen zou zijn op eenmaaldaagse insulinedosering klein, gezien haar bloedglucosewaarden en het grotendeels wegvallen van de eigen insulineproductie. Dus kozen we voor een tweemaaldaagse dosering te beginnen met novomix 30. Een 7-puntsdagcurve prikken was lastig vanwege de belasting van de thuiszorg; we moesten uitgaan van een nuchtere waarde van 14,6 en postprandiale waarde ’s ochtends van 17 mmol/l. Bij een visite in de loop van de middag vonden we een waarde van 22,4 mmol/l!

Voorbereidingen voor het instellen op insuline

De voorbereidingen die je moet treffen als een patiënt wordt ingesteld op insuline zijn weergegeven in tabel 2. Mevrouw Groeneveld had de oogarts in het ziekenhuis bezocht, maar niet de diëtiste. Zij had wel een folder gekregen over voeding en diabetes, maar daar zaten veel adviezen in waar zij weinig mee kon; haar eetlust was al matig. Ook snoepte zij veel omdat zij zich zo slap voelde. De diëtiste werd gevraagd haar te bezoeken om binnen de mogelijkheden een dieet samen te stellen. De thuiszorg verklaarde zich bereid tweemaal daags insuline te spuiten en in het begin tweemaal per week een (vierpunts) dagcurve te prikken. Daartoe werd ook een bloedglucosemeter met strips besteld in overleg met de apotheek en de thuiszorg. De metformine werd gecontinueerd.

De eerste weken

Mevrouw Groeneveld is gestart met novomix 30 ’s ochtends 12 en ’s avonds 6 E. Dat leverde de volgende dagcurve op:

Op basis hiervan werd de dosering opgehoogd van 12 en 6 E naar 14 en 8 E, omdat de bloedglucose zowel ’s ochtends als ’s avonds erg hoog was en mevrouw ook klachten had. De dosering werd tweemaal per week aangepast op basis van de dagcurven die de thuiszorg naar de praktijk faxte. In de loop van de weken daarna werd de insulinedosering geleidelijk verhoogd; vooral de avonddosering vanwege de hoge bloedsuikerwaarden ’s avonds en voor de nacht. Desondanks liepen de bloedglucosespiegels in de loop van de dag toch op tot onacceptabele waarden. Dosering insuline opgehoogd van 18-16 E naar 20-18 E.

Onverwacht kwam er opeens een dagcurve met een veel hogere ochtendwaarde en lage middagwaarde. Mevrouw Groeneveld had toen ook klachten die passen bij een hypoglykemie: Dosering van de insuline was inmiddels 20 E ’s ochtends en ’s avonds. De oorzaak kon zijn een te hoge ochtenddosering van de insuline, maar het grillige verloop van de bloedglucosewaarden moet eerder doen denken aan dieetproblemen of fouten in de spuittechniek. Het laatste lag gezien de inzet van de thuiszorgverpleegkundige niet zo voor de hand, dus besteedde de diëtiste nog meer aandacht aan het voedingspatroon. Inderdaad bleek dat mevrouw Groeneveld wel gezonde producten at, maar de verdeling was niet goed. Bij het ontbijt nam zij fruitontbijt of Yakult, dat nam ze ook in de namiddag. Het gaat dan om veel vloeibare koolhydraten. De diëtiste stelde een dagmenu voor haar op waarin de koolhydraten evenwichtiger waren verdeeld. Ondanks de aanpassing van het dieet bleef de bloedglucose ’s avonds aan de hoge kant vergeleken met de ochtendwaarden. In overleg met de internist is toen besloten om de novomix 30 te vervangen door mixtard 30/70. Dat heeft als voordeel een verlengde werking van de actrapid ten opzichte van de novorapid 30. Het alternatief zou immers zijn om drie maal daags insuline te spuiten (novorapid voor de lunch erbij), maar dit zou de thuiszorg teveel belasten.

Na zes weken zag de dagcurve er als volgt uit: Met deze dagcurve en een HbA1C van 8,4% zijn we nog niet helemaal tevreden, omdat het streven is een HbA1C van <8,0%. Mevrouw Groeneveld voelt zich echter wel veel beter; zij is minder moe, heeft meer eetlust en is in gewicht iets aangekomen, haar BMI is vrijwel gelijk gebleven (nu 26 kg/m2). Met het oog op haar ziekte willen we haar ook niet te scherp instellen en is het een afwegen tussen bloedglucosewaarden, klachten, haalbaarheid van dieet en controles en de toediening van medicijnen. Tabel 1 Protocol instellen op insuline: de combinatietherapie Tabel 2. Protocol voorbereiding instellen op insuline

Dit artikel:

Interactief

  • Reageer
  • Lees reacties
  • Stuur door
  • Bewaar
  • Print
  • Mail mij de reacties
  • Voeg artikel toe aan: