homePraktisch

Praktisch

Bloeddruk: weet wat je meet

Tijdschrift voor praktijkondersteuning 2008, nummer 3:78-81

Inleiding

De bloeddruk is de uitkomst van een groot aantal regelmechanismen in het lichaam en zorgt voor de doorstroming van de verschillende organen. Bij een verhoogde bloeddruk is het regelmechanisme verstoord, maar wat er dan precies in het lichaam gebeurt, weten we niet goed. Een verhoogde bloeddruk is onderdeel van het zogenaamde cardiovasculair risicoprofiel: een overzicht van relevante risicofactoren voor hart- en vaatziekten. Het risicoprofiel is gebaseerd op de volgende factoren: leeftijd, geslacht, (systolische) bloeddruk, lipidenspectrum (totaalcholesterol (TC), HDL- en LDL-cholesterol, triglyceriden), nuchter glucosegehalte, roken, familieanamnese, BMI en middelomtrek, lichamelijke activiteit en voedingspatroon waaronder ook alcoholgebruik.1 Het is belangrijk dat bepaling van bloeddruk, lipidenspectrum en glucosegehalte onder standaardomstandigheden gebeurt. De apparatuur waarmee je die metingen verricht, moet dan ook aan bepaalde eisen voldoen. In dit artikel gaan we in op verschillende meetmethodes van de bloeddruk, wat je moet doen met de uitslag, wat een relevante bloeddrukdaling is en hoe je het risico kan verlagen. In een volgend artikel gaan we in op bloeddrukverlaging door leefstijlaanpassing of medicijnen. Dit artikel is een vervolg op twee eerdere artikelen in dit tijdschrift.2,3

Bloeddrukmeting

Bij de bloeddrukmeting gaan we uit van de tonen van Korotkoff. Bij het oppompen van de bloeddrukmanchet moet de druk voldoende zijn om de armslagader dicht te drukken. Zodra bij het leeglopen van de manchet een geluid synchroon met de pols wordt gehoord noemen we dat de systolische bloeddruk (Korotkoff fase I), ook wel de bovendruk. Bij het wegvallen van de tonen (Korotkoff fase V) gaan we uit van de diastolische bloeddruk, ook wel de onderdruk. Het mechanisme dat achter het wegvallen van de tonen schuilgaat, begrijpen we overigens niet goed. In het verleden kende men meer waarde toe aan de diastolische bloeddruk, die we bij meting dus eigenlijk niet konden verklaren. Tegenwoordig gaan we uit van de bovendruk. De bloeddruk vertoont veel schommelingen in de loop van 24 uur. Bij 24-uurs metingen is gebleken dat de bloeddruk ’s nachts het laagst is en tegen de morgen stijgt. Afhankelijk van de activiteiten overdag wisselt de bloeddruk; een bloeddrukmeting is altijd een momentopname. Het blijkt dat goede metingen door de patiënt thuis (zelfmetingen) het risico op hart- en vaatziekten beter voorspellen dan metingen in de praktijk. Vooral het ‘wittejaseffect’ is een storende factor, en dat geldt ook in de huisartsenpraktijk, al draagt daar bijna niemand een witte jas.4

Manchet

De manchet van de bloeddrukmeter moet bij kinderen en jongeren tot een armomtrek van 23 cm een luchtzak hebben van ten minste 12x18 cm. Een standaard volwassene met een armomtrek van minder dan 33 cm heeft een luchtzak nodig van ten minste 12x26 cm; tot 50 cm armomtrek is de luchtzak ten minste 12x40 cm groot.

Elektronische bloeddrukmeter

In steeds meer huisartsenpraktijken gebruikt men elektronische bloeddrukmeters. Deze meters geven bij sommige patiënten afwijkende waarden. Soms is de afwijking klein (< 5 mmHg), soms groot (> 10 mmHg). Helaas is niet te voorspellen bij welke patiënten dat het geval is. In ieder geval is het voor een elektronische meter van belang dat het hartritme regelmatig is. Het is zinvol om af en toe een meting met de elektronische bloeddrukmeter te vergelijken met een meting waarbij een kwik- of veermanometer is gebruikt.

Een elektronische bloeddrukmeter heeft een aantal voordelen. Zo kost de bloeddrukmeting minder tijd en zijn de meetverschillen tussen praktijkmedewerkers klein omdat de meting niet afhangt van het gehoor, het gezichtsvermogen, de reactiesnelheid en de afrondingsvoorkeur van degene die meet. Bovendien kan de patiënt zelf de bloeddruk meten (zelfmeting) op verschillende momenten van de dag. De patiënt moet dan wel een betrouwbare, gevalideerde meter gebruiken. Gevalideerde elektronische bloeddrukmeters die voldoen aan het protocol van de toonaangevende British Hypertension Society, vind je op de website www.hyp.ac.uk/bhs of www.dableeducational.com. Polsmeters komen ook steeds meer in zwang, maar we weten nog niet hoe betrouwbaar die zijn.4,5

Kwikmanometer

Kwikmanometers mogen vanaf 2003 niet meer worden verkocht, maar meters die voor die datum zijn gekocht mag men nog wel gebruiken. De kwikmanometer moet jaarlijks gecontroleerd worden – ‘ijken’ is niet nodig omdat het een fysisch en geen mechanisch of elektronisch instrument is. Bij open ventiel moet de meter, na het leeglopen van de manchet, weer op de nulstand staan. De plaats waar de kwikkolom het glas van de stijgbuis raakt (kwikmeniscus) moet dan precies 0 aanwijzen. Als dat niet het geval is, moet het kwikreservoir worden bijgevuld. Dit kan het best door een instrumentenmaker of een winkel voor medische apparatuur worden gedaan. Het kwik kan vervuilen (oxyderen) waardoor de buis niet meer goed leesbaar is, en dan moet de buis schoon worden gemaakt. Ook hiervoor is de instrumentenmaker het juiste adres. Na controle en eventueel onderhoud wordt de controledatum op de meter genoteerd, bijvoorbeeld met een sticker, zodat je de controlefrequentie kunt bewaken.

Veermanometer

De veermanometer is een kwetsbaar instrument dat minstens eens per jaar geijkt moet worden bij een instrumentenmaker of winkel voor medische apparatuur. Let op dat de wijzer op de nulstand staat bij een lege manchet.

Standaardmeetmethode voor kwik- of veermanometer:

  • Ga met de patiënt zitten op stoelen van normale hoogte aan een tafel waarop de bloeddrukmeter staat. Laat de patiënt voor de meting minimaal vijf minuten rustig zitten. Stel het apparaat zo op dat je tijdens de meting de bloeddrukwaarden op ooghoogte kunt aflezen. Tijdens het meten wordt niet gesproken.
  • Leg de manchet zo hoog om de ontblote bovenarm, dat de onderrand enkele centimeters boven de elleboogplooi ligt. Laat de kleding aan de bovenarm niet knellen. De onderarm en de handrug liggen ontspannen op de tafel; het midden van de manchet bevindt zich ter hoogte van het midden van het borstbeen.
  • Plaats de membraan van de stethoscoop op de slagader in de elleboogplooi en pomp de manchet met gesloten ventiel snel op tot circa 200 mm Hg. Als je dan nog vaattonen hoort, pomp je de manchet verder op tot 250 mmHg.
  • Open het ventiel van de ballon zo ver dat het kwik of de wijzer met 2 millimeter per seconde (ongeveer 2 millimeter per hartslag) daalt.
  • De systolische druk (bovendruk) lees je af als je de eerste van een serie regelmatige tonen hoort (Korotkoff I).
  • Gebruik als diastolische druk (onderdruk) de waarde op het moment van de laatste toon (Korotkoff V). Alleen wanneer de tonen hoorbaar blijven tot (dichtbij) 0 mmHg, noteer je de waarde van het punt waarop de tonen niet meer duidelijk tikkend (kloppend) zijn (Korotkoff IV). Noteer deze waarde met daarachter /0, dus bijvoorbeeld 162/86/0. Bij onduidelijkheid hierover en bij meting door de praktijkassistente of praktijkverpleegkundige/praktijkondersteuner, verricht ook de huisarts een meting.
  • Laat het dalen niet onderbreken door bijvoorbeeld opnieuw op te pompen. Je leest dan door stuwing te hoge waarden af. Maak tussen twee metingen in de luchtkamer helemaal leeg , zodat de tweede meting begint vanaf de nulstand.
  • Lees en noteer de bloeddrukwaarde op 2 millimeter nauwkeurig. Als het niveau zich tussen twee afleeswaarden bevindt, rond je naar boven af.
  • Meet de bloeddruk 2 keer per sessie (met een minimale tussenpoos van 15 seconden) volgens bovenstaande werkwijze en noteer het gemiddelde (de gemiddelde waarde kan oneven zijn).
  • Spreek bij een systolische bloeddruk > 140 mmHg en/of een diastolische bloeddruk > 90 mmHg een tweede consult af (tenminste 24 uur later). Meet de bloeddruk dan opnieuw tweemaal. Het gemiddelde van de metingen bij het laatste consult is de uitgangswaarde voor de risicoschatting.5

Bloeddruk, grens- en streefwaarden

We spreken van hypertensie bij een systolische bloeddruk boven 140 mmHg (bij de zelfmeting > 135 mmHg). Bij een lagere bloeddruk is er geen reden om te behandelen. Niet iedereen met een hogere bloeddruk moet daar echter voor behandeld worden. Een absolute behandelindicatie bestaat bij een bloeddruk boven 180 mmHg. Tussen 140 mmHg en 180 mmHg is de indicatie afhankelijk van het al dan niet aanwezig zijn van additionele risicofactoren. Wat betreft de zelfmetingen is gebleken dat er een grote groep personen bestaat met gemaskeerde hypertensie, dat wil zeggen dat de bloeddruk bij meting op de praktijk normaal is, maar thuis forse schommelingen vertoont. In een doorsnee populatie is dit voor 9-17% van de mensen het geval en in een hypertensieve populatie voor 14-23%. Dit houdt in dat nog ten minste 9% van de patiënten met een normale bloeddruk bij een huisbezoek kans heeft op te hoge bloeddrukwaarden. Voor patiënten met behandelde hypertensie is dat ten minste 14%.4 Wanneer de streefwaarde met drie verschillende antihypertensiva in de maximale dosering niet wordt gehaald, volstaat een bloeddrukdaling van ten minste 10 mmHg systolisch.1

Risico

Een verhoogde bloeddruk is geen ziekte maar verhoogt het risico op ziekte, vooral op een CVA, en verhoogt de sterftekans. De tegenwoordige risicoschatting gaat uit van een Europees onderzoek: de SCORE-risicofunctie. In de NHG-Standaard CVRM staan tabellen met het 10-jaars risico op sterfte alleen en het berekende risico op ziekte èn sterfte. Als we kijken naar sterfte is de bijdrage van de bloeddruk aan het risico om binnen 10 jaar te overlijden tot de leeftijd van 60 jaar niet zo groot. Roken en verhoogd cholesterol wegen zwaarder dan hypertensie om voor het 60ste jaar te overlijden aan hart- en vaatziekten. Boven de 65 jaar is een verhoogde bloeddruk echter een belangrijke risicofactor. De kans dat iemand van 40 jaar binnen 10 jaar overlijdt is klein, ook met een hoge bloeddruk. Die bloeddruk heeft pas na jaren een schadelijk effect. Het meeste onderzoek naar de effecten van hoge bloeddruk loopt maar een beperkte tijd, dus we weten relatief weinig over de gevolgen van hoge bloeddruk op langere termijn dan 10 jaar. Daarom gaat men uit van schattingen zoals die zijn weergegeven in de bijlage bij de NHG-Standaard CVRM.1 Als we niet alleen kijken naar het verband tussen hypertensie en sterfte, maar ook naar hypertensie en ziekten, ligt de risicoscore ruwweg een factor 2 hoger: vanaf 60 jaar heeft een persoon met alleen een verhoogde bloeddruk al een risico van rond de 10% om binnen 10 jaar een hart- en vaatziekte te krijgen of daaraan te overlijden. Dat risico neemt sterk toe als er meer risicofactoren aanwezig zijn.

Verminderen van risico

De bedoeling van onze interventies is om het risico op hart- en vaatziekte te verminderen. Huisartsen en praktijkondersteuners nemen vaak de tabel van de NHG-Standaard CVRM als uitgangswaarde en lezen vervolgens het risico van een lagere waarde af als ‘winst’ van de behandeling. Bijvoorbeeld het risico op hart- en vaatziekten neemt af bij een niet-rokende man van 60 jaar met een systolische bloeddruk van 180 mmHg bij verlaging naar 160 mmHg en 140 mmHg van 13% naar respectievelijk 10% en 7%. Deze getallen zijn te optimistisch, want de vaatschade van een man met een hoge systolische bloeddruk vermindert wel door behandeling, maar is niet gelijk aan de vaatschade van een man die nooit een hoge bloeddruk heeft gehad. Er is een keuzehulp ontwikkeld om aan de patiënt uit te leggen wat de consequenties zijn van de behandeling: de website van het RIVM www.kiesbeter.nl. Ga via ‘medische informatie’ naar ‘keuzehulpen’, vervolgens ‘hart- en vaatziekten’, keuzehulp ‘verhoogd risico en risicometer’. Daar kan je de verschillende waarden van het risicoprofiel invullen en de risicoscore berekenen. Als vervolgstap kan je dan de streefwaarden invullen en daarmee een nieuwe risicoscore en dus de winst aangeven. Het heeft meerwaarde om dit samen met de patiënt te bekijken. Bij de vermindering van het risico geven – zoals eerder gezegd – beide tabellen een vertekening, zodat het betrouwbaarder is om uit te gaan van de risicoreductie. Zie daarvoor de tabel. TabelGemiddelde relatieve risicoreductie per risicofactor. Het is de bedoeling per interventie de vermindering van het risico te bere

Als we uitgaan van het eerdere voorbeeld van een man van 60 jaar met een bloeddruk van 180 mmHg neemt het risico bij behandeling af met 25% van 13%, dat wil zeggen 3,25%; het 10-jaars risico vermindert dus tot 9,75% bij daling naar de streefwaarde van 140 mmHg. Als hij meer gaat bewegen daalt het risico met 35%, dus 4,3% en blijft er 8,7% over. Bij beide interventies daalt het risico ten gevolge van de hypertensiebehandeling van 13% naar 9,75% en daarbovenop door meer te bewegen van 9,75% naar 6,50%. Het is niet de bedoeling de afzonderlijke relatieve risico’s op te tellen: bijvoorbeeld 35+25 = 60% en daarmee de risicovermindering vast te stellen op 60% van 13% = 7,8%, rest 5,2%. We kunnen het risico ook anders formuleren: 1 op de 8 (13%) mannen van 60 jaar met een bloeddruk van 160 mmHg krijgt in 10 jaar een hart- en vaatziekte, hetgeen na behandeling tot de streefwaarde afneemt tot 1 op de 10 mannen (9,75%). Je kan daaruit snel de foute conclusie trekken dat 2 van de 10 mannen baat hebben bij behandeling van hun bloeddruk gedurende 10 jaar, maar daarmee ga je voorbij aan het grote aantal mannen dat wel medicijnen gebruikt maar geen hart- en vaatziekte krijgt.

Het number needed to treat (NNT)

Zeker bij de uitleg aan de patiënt is een ander rekenvoorbeeld overzichtelijker (zie het eerdere artikel Trudy van der Weijden).6 Bij 100 niet-rokende mannen van 60 jaar met een bloeddruk van 180 mmHg krijgen 13 mannen zonder behandeling in 10 jaar tijd een hart- en vaatziekte waaraan 7 van hen overlijden. Door behandeling neemt dit aantal af naar 10, van wie er 5 overlijden. Zevenentachtig mannen slikken dus medicijnen ‘voor niks’, want zij krijgen geen ziekte in die 10 jaar, 10 slikken de medicijnen ook voor ‘niks’ want zij krijgen ondanks de medicijnen toch een ziekte of gaan eraan dood. Drie op de 100 hebben baat bij de medicijnen, anders gezegd 1 op de 33 heeft baat bij de medicatie, dus moet men 33 mannen behandelen om bij 1 een ziekte te voorkomen. Dit is het number needed to treat (NNT). Het NNT kan men ook nauwkeuriger berekenen door de absolute risicoreductie (3,25%) in procenten te delen op 100. De uitkomst is dan ongeveer 30.6 Een bijkomend probleem is dat veel onderzoek rond de behandeling van de bloeddruk gedaan is bij mannen van 50-60 jaar. In de huisartsenpraktijk zien we echter ook een grote groep 70- en 80-plussers met een verhoogde bloeddruk. Bij deze groep zijn de gegevens veel schaarser. Op een aantal plaatsen in ons land houdt men zich speciaal bezig met ouderenonderzoek, maar dat heeft nog niet geleid tot andere aanbevelingen dan nu in de NHG-Standaard CVRM staan. Vanwege de comorbiditeit van ouderen en de daarmee samenhangende polyfarmacie zou het raadzaam kunnen zijn om de bloeddruk minder streng te verlagen. Dat leidt tot minder medicijngebruik, minder kans op interactie en minder bijwerkingen, waarbij vooral de orthostase met valpartijen een belangrijk probleem is. Helaas zijn er nog geen harde gegevens om tot andere aanbevelingen te komen.7

Vervolg

We hebben nu de bloeddruk gemeten, het risico vastgesteld en de mogelijke risicoreductie met de patiënt besproken. Nu moet je samen met de patiënt de behandeling bepalen. Er zijn verschillende mogelijkheden: een verandering van leefstijl, het innemen van medicijnen, of een combinatie van die twee. In een volgend artikel gaan we daar uitgebreider op in.

  1. 1. NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement. www.nhg.org.
  2. 2. Grundmeijer H. Hypertensie: het opsporen en de diagnostiek. Tijdschr praktijkondersteuning 2006;1:54-6.
  3. 3. Grundmeijer H. De medicamenteuze behandeling van hypertensie. Tijdschr praktijkondersteuning 2006;1:90-4.
  4. 4. Verberk WJ, Kroon AA, De Leeuw PW. Praktische vragen bij het zelf meten van de bloeddruk. Ned Tijdschr Geneeskd 2008;152:546-9.
  5. 5. NHG-Praktijkwijzer Cardiovasculair risicomanagement. Utrecht: NHG, 2007.
  6. 6. Van der Weijden G, Timmermans D, Wensing M. Informatie aan patiënten over grote en kleine vasculaire risico’s. Tijdschr praktijkondersteuning 2007;2:9-13.
  7. 7. NHG-Standpunt Ouderen. www.nhg.org.

Dit artikel:

Interactief

  • Reageer
  • Lees reacties
  • Stuur door
  • Bewaar
  • Print
  • Mail mij de reacties
  • Voeg artikel toe aan: